خودمراقبتی راه‌حل مشکلات سلامت جامعه نیست
وحید رواقی. استادیار سلامت جامعه دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه بیرمنگام، انگلستان
در این يادداشت با مرور سابقه تاریخی علوم سلامت توضیح داده‌ام چرا خودمراقبتی نمی‌تواند راه‌حل مشکلات سلامت باشد. همچنین توضیح داده‌ام تأكيد بر خودمراقبتی می‌تواند سیاست‌های سلامت را از مهم‌ترین عوامل بیماری یعنی فقر و محرومیت و نابرابری منحرف کرده و بهانه‌ای برای سرزنش شهروندان به ویژه شهروندان محروم که از اصلاح سبک زندگی خود ناتوان هستند، فراهم كند.
بهبود وضعیت سلامت در قرن بیستم تنها مدیون پزشکی نوین نیست. افزایش چشمگیر طول عمر بشر در قرن گذشته بیشتر از آنکه نتیجه دانش پزشکی باشد، مدیون دستاوردهای صنعتی و تحولات اجتماعی است. امکانات زیرساختی نظیر شبکه‌های برق و آب و پیشرفت‌های اجتماعی نظیر حقوق شهروندی و وضع قوانین کار عادلانه نقشی بنیادین در پیشرفت سلامت داشتند. پزشکی نوین و نمادهای باشکوه آن نیز محصول شرایطی است که در این دوران فراهم شد. پزشکی نوین با کشف واکسن و آنتی‌بیوتیک در سال‌های اول قرن بیستم متولد می‌شود. در این دوران، پزشکی نوین همچون قهرمانی افسانه‌ای به یاری بشر برخاست و اهریمن بیماری‌های عفونی و واگیردار را یا به زنجیر کشید یا از صحنه روزگار ناپدید کرد. با از میدان به‌درکردن این دشمنان قدیمی بشر، دانش پزشکی در نبردی دیگر به مصاف دسته دیگری از بیماری‌ها، یعنی بیماری‌های قلب و عروق و مرض قند می‌رود. در میانه قرن بیستم آشکار می‌شود تیغ تیز پزشکی بر این دشمنان سرسخت کارگر نیست. اگرچه دانش پزشکی همچنان دست از تکاپو برنداشته، اما در از میدان به‌درکردن این دشمنان قاتلان بشر موفقیت چندانی به دست نیاورده است. شاهد آنکه بیماری‌های مزمن همچنان
مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر بشر در بیشتر کشورهای دنیا هستند. ناکارآمدی دانش پزشکی را باید در منشأ این بیماری‌ها جست. بیماری‌های مزمن از بستر زندگی روزمره و سبک زندگی ما برخاسته‌اند. برخلاف بیماری‌های عفونی و واگیردار، سبک زندگی با دارو و درمان مداوا نمی‌شود. در نیمه دوم قرن بیستم و هم‌زمان با آشکارشدن ناتوانی حرفه پزشکی در کنترل بیماری‌های سبک زندگی، سؤالاتی در مورد دستاوردهای پیشین دانش پزشکی نیز مطرح می‌شود. برای مثال، در دهه 70 میلادی، پزشک و پژوهشگر سرشناس ایرلندی به نام «توماس مک‌کیون» نتایج مطالعه جسورانه‌اش را منتشر می‌کند. وی نشان می‌دهد اگرچه واکسن‌ها در کاهش مرگ‌ومیر نقش داشته‌اند، اما در مقایسه با عوامل دیگر، سهم آنان در افزایش عمر بشر اندک است. در این سال‌ها نگاه نوینی به سلامت در حال شکل‌گیری است که معتقد است سلامت نه در گرو دسترسی به خدمات درمانی رایگان و پیشرفته، بلکه محصول عوامل دیگری است که عموما با دوا و درمان ارتباطی ندارد. براساس این دیدگاه، دسترسی به آب سالم، هوای پاکیزه، غذای کافی، داشتن سرپناه و خانه امن مهم‌ترین عوامل محیطی سلامت‌اند. عواملی که بدون آنها دست‌یافتن به سبک زندگی سالم
امکان‌پذیر نیست. بدیهی است فراهم‌‌شدن این شرایط ارتباط تنگاتنگی با اشتغال، دستمزد عادلانه و مشارکت در سرنوشت جامعه دارد. از این رو، سلامت جامعه نه یک پدیده فردی، بلکه در ارتباط مستقیم با کارآمدی نظام سیاسی است. تغییر نگاه دولت‌ها به مسئله سلامت در سال‌های میانی دهه 70 میلادی و از شمالی‌ترین کشور آمریکای شمالی آغاز می‌شود. گزارش «لالوند» که به نام نویسنده هوشمند آن، «مارک لالوند»، وزیر بهداشت کانادا شناخته می‌شود، سرآغاز دورانی است که دولت‌ها درمی‌یابند سلامت با فراهم‌كردن درمان رایگان برای شهروندان به دست نمی‌آید. موج نوین علوم سلامت که از کانادا آغاز شد، به سواحل کشورهای اروپایی می‌رسد. 40 سال پیش، در ابتدای دهه 80 میلادی، «سر داگلاس بلک» و همکارانش در انگلستان مأمور می‌شوند تا گزارشی درباره سلامت در این کشور تهیه کنند. اینان طرحی نو درانداختند. به جای نوشتن گزارشی کسالت‌آور در مورد تعداد پزشکان و تخت‌های بیمارستانی توضیح دادند كه علت‌های اصلی بیماری نه کمبود مراکز درمانی، بلکه فقر و محرومیت و اختلاف طبقاتی است. نویسندگان پیشنهادهای متفاوتی به دولت ارائه دادند. برای مثال، یکی از 37 سفارش نویسندگان، بر
حق غذای رایگان کودکان در مدارس تأكيد می‌کرد. این گزارش خوشایند دولت محافظه‌کار خانم «ماگارت تاچر»، نخست‌وزیر آن سال‌های انگلستان نبود. تا جایی که انتشار و پذیرش آن ابتدا با دست‌اندازی‌هایی مواجه شد. چهار دهه بعد از انتشار گزارش «بلک»، پیشنهادهای این گزارش همچون حق غذای رایگان برای کودکان محروم همچنان اجرا می‌شود. از آن زمان تاکنون، دولت‌های مختلف انگلستان نسبت به کاهش بیماری از طریق حمایت از محرومان و اصلاح معضلات اجتماعی پایبند بوده‌اند. یکی از این سیاست‌های موفق کاهش مصرف سیگار در انگلستان در 30 سال گذشته است. موفقیتی که با حمایت از محرومان برای ترک سیگار از یک سو و محدودکردن صنعت شیطانی دخانیات از سویی دیگر اتفاق افتاد. در نتیجه این تلاش‌ها، در دهه گذشته و برای اولین‌بار در طول تاریخ، بیماری‌های قلبی و عروقی از صدر علل مرگ‌ومیر در انگلستان خارج شده است. جدیدترین نمونه از سیاست‌های سلامت جامعه در انگلستان، تعهد دولت این کشور به کاهش 20درصدی مصرف شکر تا سال ۲۰۲۰ برای مقابله با معضل چاقی است. برخلاف آنچه ممکن است در نظر آید، بخش اندکی از این برنامه‌ها به آموزش سلامت و هشداردادن به مردم در مورد مضرات چاقی
اختصاص دارد. اولین گام دولت وضع مقررات سختگیرانه برای کاهش میزان شکر در مواد خوراکی است. امروزه مصرف سیگار، شکر، چربی و همچنین کم‌تحرکی و چاقی سلامت جامعه، به‌ویژه سلامت محرومان در بیشتر کشورهای جهان را تهدید می‌کنند. از نگاه علوم نوین سلامت، اصلاح سبک زندگی تنها با نصیحت و آموزش امکان‌پذیر نیست. برای مثال، کمترکسی هست که از مضرات سیگار آگاهی نداشته باشد، اما در هیچ جامعه‌ای مصرف سیگار از بين نرفته است. پژوهش‌های متعددی نشان می‌دهند تکیه‌‌کردن بر آموزش سلامت، بدون تغییر شرایط محیطی، در درازمدت تأثیر چشمگیری ندارد. این تأثیر به‌ویژه در میان طبقات محروم که گرفتاری‌های روزمره به آنها اجازه نمی‌دهد سلامت را در اولویت خود قرار دهند، کمتر است. تا جایی که عده‌ای معتقدند سیاست‌های متکی بر خودمراقبتی و آموزش سلامت ممکن است فاصله طبقاتی در سلامت را افزایش دهد. به عبارت دیگر، تا زمانی که فقر و محرومیت و بی‌عدالتی هست، امکان اصلاح سبک زندگی نیست. تأكيد بر اصلاح سبک زندگی به منظور لاپوشانی مشکلات اجتماعی در غرب نیز بی‌سابقه نیست. تا جایی که در سال‌های اخیر گروهی از پژوهشگران علوم سلامت این پدیده را «فریب سبک زندگی»
نامیده‌اند. این عبارت برای توصیف شرایطی استفاده می‌شود که از شهروندان انتظار می‌رود بدون آنکه تغییری در وضعیت رفاه و آسایش‌شان ایجاد شود، سبک زندگی خود را تغییر دهند. این نگاه مسئولیت‌ناپذیر که علاوه بر سیاست‌مداران از سوی نهادهای حرفه پزشکی نیز ترویج می‌شود، وظیفه خود را به افزایش «سواد سلامت» تقلیل داده و از شهروندان می‌خواهد مراقب سلامت خود باشند. این نگرانی وجود دارد که با تأكيد بر آموزش سلامت و خودمراقبتی، تصمیم‌گیرندگان به دنبال آن باشند تا با انداختن مسئولیت سلامت بر دوش شهروندان، ناکارآمدی خود را در رفع فقر و محرومیت یا سستی در وضع قوانینی که تأمین‌کننده سلامت شهروندان باشد، به دست فراموشی بسپارند. نمونه‌ای از تلاش دولت‌ها برای رفع مسئولیت از خود با تأكيد بر «خودمراقبتی» در زمان دولت «رونالد ریگان» رئیس‌جمهور آمریکا اتفاق افتاد. در این سال‌ها سیاست‌های زیست‌محیطی دولت آمریکا در مورد گرمایش زمین و تأثیر آن بر سلامت جامعه مورد انتقاد بود. در پاسخ به این نگرانی‌ها، یک مقام عالی‌رتبه دولتی در گزارشی رسمی به جای محکوم و محدود کردن صنایعی که به آلودگی محیط زیست منجر شده بود، به مردم پیشنهاد کرد از
پیراهن آستین‌بلند و کلاه برای مراقبت از خود در مقابل نور آفتاب استفاده کنند. چنین نگاهی به مسئله سلامت ممکن است اینک ساده‌لوحانه به نظر آید، اما واقعیت آن است که این نگاه همچنان تحت پوشش خودمراقبتی از سوی سیاست‌مداران، نهادهای پزشکی و رسانه‌ها ترویج می‌شود.
در پایان مایلم این يادداشت را با معرفی یکی از گزارش‌های ماندگار سازمان بهداشت جهانی که در سال ۲۰۰۸ منتشر شد به پایان ببرم. هدف اصلی این گزارش ارائه پیشنهادهایی به کشورهای جهان برای بهبود سلامت اقشار محروم بود. سوای نکات ارزشمندی که در این گزارش نهفته است، نویسندگان آگاهانه از به‌‌کاربردن واژگانی نظیر «خودمراقبتی» و «سبک زندگی» به عنوان عوامل مؤثر بر سلامت خودداری کردند. چراکه نویسندگان معتقد بودند مشکلات سلامت جامعه «نتیجه ترکیب خطرناک سیاست‌های اجتماعی ناصحیح، اقتصاد ناعادلانه و سیاست‌گذاری‌های غلط» است. تأكيد بر خودمراقبتی در سیاست‌های سلامت، بدون برطرف‌‌کردن فقر و محرومیت، چه از روی دلسوزی حکیمانه و چه از روی فریبکاری سیاست‌مدارانه، راه‌حل مشکلات سلامت جامعه نیست. اولین گام برای حل مشکلات سلامت جامعه پذیرش این واقعیت است که تا فقر و محرومیت هست، سلامت نیست.
در این يادداشت با مرور سابقه تاریخی علوم سلامت توضیح داده‌ام چرا خودمراقبتی نمی‌تواند راه‌حل مشکلات سلامت باشد. همچنین توضیح داده‌ام تأكيد بر خودمراقبتی می‌تواند سیاست‌های سلامت را از مهم‌ترین عوامل بیماری یعنی فقر و محرومیت و نابرابری منحرف کرده و بهانه‌ای برای سرزنش شهروندان به ویژه شهروندان محروم که از اصلاح سبک زندگی خود ناتوان هستند، فراهم كند.
بهبود وضعیت سلامت در قرن بیستم تنها مدیون پزشکی نوین نیست. افزایش چشمگیر طول عمر بشر در قرن گذشته بیشتر از آنکه نتیجه دانش پزشکی باشد، مدیون دستاوردهای صنعتی و تحولات اجتماعی است. امکانات زیرساختی نظیر شبکه‌های برق و آب و پیشرفت‌های اجتماعی نظیر حقوق شهروندی و وضع قوانین کار عادلانه نقشی بنیادین در پیشرفت سلامت داشتند. پزشکی نوین و نمادهای باشکوه آن نیز محصول شرایطی است که در این دوران فراهم شد. پزشکی نوین با کشف واکسن و آنتی‌بیوتیک در سال‌های اول قرن بیستم متولد می‌شود. در این دوران، پزشکی نوین همچون قهرمانی افسانه‌ای به یاری بشر برخاست و اهریمن بیماری‌های عفونی و واگیردار را یا به زنجیر کشید یا از صحنه روزگار ناپدید کرد. با از میدان به‌درکردن این دشمنان قدیمی بشر، دانش پزشکی در نبردی دیگر به مصاف دسته دیگری از بیماری‌ها، یعنی بیماری‌های قلب و عروق و مرض قند می‌رود. در میانه قرن بیستم آشکار می‌شود تیغ تیز پزشکی بر این دشمنان سرسخت کارگر نیست. اگرچه دانش پزشکی همچنان دست از تکاپو برنداشته، اما در از میدان به‌درکردن این دشمنان قاتلان بشر موفقیت چندانی به دست نیاورده است. شاهد آنکه بیماری‌های مزمن همچنان
مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر بشر در بیشتر کشورهای دنیا هستند. ناکارآمدی دانش پزشکی را باید در منشأ این بیماری‌ها جست. بیماری‌های مزمن از بستر زندگی روزمره و سبک زندگی ما برخاسته‌اند. برخلاف بیماری‌های عفونی و واگیردار، سبک زندگی با دارو و درمان مداوا نمی‌شود. در نیمه دوم قرن بیستم و هم‌زمان با آشکارشدن ناتوانی حرفه پزشکی در کنترل بیماری‌های سبک زندگی، سؤالاتی در مورد دستاوردهای پیشین دانش پزشکی نیز مطرح می‌شود. برای مثال، در دهه 70 میلادی، پزشک و پژوهشگر سرشناس ایرلندی به نام «توماس مک‌کیون» نتایج مطالعه جسورانه‌اش را منتشر می‌کند. وی نشان می‌دهد اگرچه واکسن‌ها در کاهش مرگ‌ومیر نقش داشته‌اند، اما در مقایسه با عوامل دیگر، سهم آنان در افزایش عمر بشر اندک است. در این سال‌ها نگاه نوینی به سلامت در حال شکل‌گیری است که معتقد است سلامت نه در گرو دسترسی به خدمات درمانی رایگان و پیشرفته، بلکه محصول عوامل دیگری است که عموما با دوا و درمان ارتباطی ندارد. براساس این دیدگاه، دسترسی به آب سالم، هوای پاکیزه، غذای کافی، داشتن سرپناه و خانه امن مهم‌ترین عوامل محیطی سلامت‌اند. عواملی که بدون آنها دست‌یافتن به سبک زندگی سالم
امکان‌پذیر نیست. بدیهی است فراهم‌‌شدن این شرایط ارتباط تنگاتنگی با اشتغال، دستمزد عادلانه و مشارکت در سرنوشت جامعه دارد. از این رو، سلامت جامعه نه یک پدیده فردی، بلکه در ارتباط مستقیم با کارآمدی نظام سیاسی است. تغییر نگاه دولت‌ها به مسئله سلامت در سال‌های میانی دهه 70 میلادی و از شمالی‌ترین کشور آمریکای شمالی آغاز می‌شود. گزارش «لالوند» که به نام نویسنده هوشمند آن، «مارک لالوند»، وزیر بهداشت کانادا شناخته می‌شود، سرآغاز دورانی است که دولت‌ها درمی‌یابند سلامت با فراهم‌كردن درمان رایگان برای شهروندان به دست نمی‌آید. موج نوین علوم سلامت که از کانادا آغاز شد، به سواحل کشورهای اروپایی می‌رسد. 40 سال پیش، در ابتدای دهه 80 میلادی، «سر داگلاس بلک» و همکارانش در انگلستان مأمور می‌شوند تا گزارشی درباره سلامت در این کشور تهیه کنند. اینان طرحی نو درانداختند. به جای نوشتن گزارشی کسالت‌آور در مورد تعداد پزشکان و تخت‌های بیمارستانی توضیح دادند كه علت‌های اصلی بیماری نه کمبود مراکز درمانی، بلکه فقر و محرومیت و اختلاف طبقاتی است. نویسندگان پیشنهادهای متفاوتی به دولت ارائه دادند. برای مثال، یکی از 37 سفارش نویسندگان، بر
حق غذای رایگان کودکان در مدارس تأكيد می‌کرد. این گزارش خوشایند دولت محافظه‌کار خانم «ماگارت تاچر»، نخست‌وزیر آن سال‌های انگلستان نبود. تا جایی که انتشار و پذیرش آن ابتدا با دست‌اندازی‌هایی مواجه شد. چهار دهه بعد از انتشار گزارش «بلک»، پیشنهادهای این گزارش همچون حق غذای رایگان برای کودکان محروم همچنان اجرا می‌شود. از آن زمان تاکنون، دولت‌های مختلف انگلستان نسبت به کاهش بیماری از طریق حمایت از محرومان و اصلاح معضلات اجتماعی پایبند بوده‌اند. یکی از این سیاست‌های موفق کاهش مصرف سیگار در انگلستان در 30 سال گذشته است. موفقیتی که با حمایت از محرومان برای ترک سیگار از یک سو و محدودکردن صنعت شیطانی دخانیات از سویی دیگر اتفاق افتاد. در نتیجه این تلاش‌ها، در دهه گذشته و برای اولین‌بار در طول تاریخ، بیماری‌های قلبی و عروقی از صدر علل مرگ‌ومیر در انگلستان خارج شده است. جدیدترین نمونه از سیاست‌های سلامت جامعه در انگلستان، تعهد دولت این کشور به کاهش 20درصدی مصرف شکر تا سال ۲۰۲۰ برای مقابله با معضل چاقی است. برخلاف آنچه ممکن است در نظر آید، بخش اندکی از این برنامه‌ها به آموزش سلامت و هشداردادن به مردم در مورد مضرات چاقی
اختصاص دارد. اولین گام دولت وضع مقررات سختگیرانه برای کاهش میزان شکر در مواد خوراکی است. امروزه مصرف سیگار، شکر، چربی و همچنین کم‌تحرکی و چاقی سلامت جامعه، به‌ویژه سلامت محرومان در بیشتر کشورهای جهان را تهدید می‌کنند. از نگاه علوم نوین سلامت، اصلاح سبک زندگی تنها با نصیحت و آموزش امکان‌پذیر نیست. برای مثال، کمترکسی هست که از مضرات سیگار آگاهی نداشته باشد، اما در هیچ جامعه‌ای مصرف سیگار از بين نرفته است. پژوهش‌های متعددی نشان می‌دهند تکیه‌‌کردن بر آموزش سلامت، بدون تغییر شرایط محیطی، در درازمدت تأثیر چشمگیری ندارد. این تأثیر به‌ویژه در میان طبقات محروم که گرفتاری‌های روزمره به آنها اجازه نمی‌دهد سلامت را در اولویت خود قرار دهند، کمتر است. تا جایی که عده‌ای معتقدند سیاست‌های متکی بر خودمراقبتی و آموزش سلامت ممکن است فاصله طبقاتی در سلامت را افزایش دهد. به عبارت دیگر، تا زمانی که فقر و محرومیت و بی‌عدالتی هست، امکان اصلاح سبک زندگی نیست. تأكيد بر اصلاح سبک زندگی به منظور لاپوشانی مشکلات اجتماعی در غرب نیز بی‌سابقه نیست. تا جایی که در سال‌های اخیر گروهی از پژوهشگران علوم سلامت این پدیده را «فریب سبک زندگی»
نامیده‌اند. این عبارت برای توصیف شرایطی استفاده می‌شود که از شهروندان انتظار می‌رود بدون آنکه تغییری در وضعیت رفاه و آسایش‌شان ایجاد شود، سبک زندگی خود را تغییر دهند. این نگاه مسئولیت‌ناپذیر که علاوه بر سیاست‌مداران از سوی نهادهای حرفه پزشکی نیز ترویج می‌شود، وظیفه خود را به افزایش «سواد سلامت» تقلیل داده و از شهروندان می‌خواهد مراقب سلامت خود باشند. این نگرانی وجود دارد که با تأكيد بر آموزش سلامت و خودمراقبتی، تصمیم‌گیرندگان به دنبال آن باشند تا با انداختن مسئولیت سلامت بر دوش شهروندان، ناکارآمدی خود را در رفع فقر و محرومیت یا سستی در وضع قوانینی که تأمین‌کننده سلامت شهروندان باشد، به دست فراموشی بسپارند. نمونه‌ای از تلاش دولت‌ها برای رفع مسئولیت از خود با تأكيد بر «خودمراقبتی» در زمان دولت «رونالد ریگان» رئیس‌جمهور آمریکا اتفاق افتاد. در این سال‌ها سیاست‌های زیست‌محیطی دولت آمریکا در مورد گرمایش زمین و تأثیر آن بر سلامت جامعه مورد انتقاد بود. در پاسخ به این نگرانی‌ها، یک مقام عالی‌رتبه دولتی در گزارشی رسمی به جای محکوم و محدود کردن صنایعی که به آلودگی محیط زیست منجر شده بود، به مردم پیشنهاد کرد از
پیراهن آستین‌بلند و کلاه برای مراقبت از خود در مقابل نور آفتاب استفاده کنند. چنین نگاهی به مسئله سلامت ممکن است اینک ساده‌لوحانه به نظر آید، اما واقعیت آن است که این نگاه همچنان تحت پوشش خودمراقبتی از سوی سیاست‌مداران، نهادهای پزشکی و رسانه‌ها ترویج می‌شود.
در پایان مایلم این يادداشت را با معرفی یکی از گزارش‌های ماندگار سازمان بهداشت جهانی که در سال ۲۰۰۸ منتشر شد به پایان ببرم. هدف اصلی این گزارش ارائه پیشنهادهایی به کشورهای جهان برای بهبود سلامت اقشار محروم بود. سوای نکات ارزشمندی که در این گزارش نهفته است، نویسندگان آگاهانه از به‌‌کاربردن واژگانی نظیر «خودمراقبتی» و «سبک زندگی» به عنوان عوامل مؤثر بر سلامت خودداری کردند. چراکه نویسندگان معتقد بودند مشکلات سلامت جامعه «نتیجه ترکیب خطرناک سیاست‌های اجتماعی ناصحیح، اقتصاد ناعادلانه و سیاست‌گذاری‌های غلط» است. تأكيد بر خودمراقبتی در سیاست‌های سلامت، بدون برطرف‌‌کردن فقر و محرومیت، چه از روی دلسوزی حکیمانه و چه از روی فریبکاری سیاست‌مدارانه، راه‌حل مشکلات سلامت جامعه نیست. اولین گام برای حل مشکلات سلامت جامعه پذیرش این واقعیت است که تا فقر و محرومیت هست، سلامت نیست.