سیاستپژوهی در مدیریت ویروس کرونا
حميد بهلولي
ما در قسمت اول نوشتار توصیفی از پسینی بهداشت و پیشینی درمان ارائه کردیم و در قسمت دوم بیشتر به تحلیل چرایی آن و تأثیر آن بر مدیریت پاندمی کووید19 در کشور میپردازیم.
مواجهه ابتدایی با کرونا به قدری دیر و شدت ضربه به حدی شدید بود که برای هفتهها بهویژه سه هفته اول، معاونت بهداشتی و به تبع آن بخش بهداشت دچار انفعال کامل شده بود و این در حالی بود که بخش درمان بیمارستانی در حال تدافع نفسگیر سینهبهسینه با ویروس کرونا واقع شده بود. لازم است برای فهم عمیقتر موضوع کمی به عقب برگردیم.
اصولا بعد از ادغام آموزش پزشکی با نظام سلامت و برخلاف انتظار دستاندرکاران ادغام، آموزش پزشکی بر سلامت استیلا یافت و با توجه به اینکه آموزش دوره بالینی پزشکی یعنی چهار سال از هفت سال و کل دورههای تخصص در بیمارستانها و در بخشهای درمانی طی میشود، ارتباط منسجم و منافع مشترکی مابین آموزش پزشکی و بخش درمان ایجاد شد و بهداشت و پیشگیری تقریبا از حوزه پیشینی به پسینی منتقل شد و در طول زمان اهمیت خویش را بهویژه در دانشگاههای مادر که به طبقهبندی آموزش خود اهمیت بیشتری میدادند، از دست داد.
تلاشهایی هم که برای ایجاد آموزش پزشکی جامعهنگر- که اگرچه لازم بود؛ ولی کافی و کامل نبود - شکل گرفت که غیر از آنکه موفقیت سیستمی پیدا نکرد، باز خود موجب مغفولماندن دانش مادر یعنی بهداشت عمومی شد. حرکت پزشکمحوری که در صورت موفقیت نامحتمل باز پزشکی را در مرکز اصلاح نظام سلامت تصور میکرد، نمیتوانست فقدان تفکر استراتژیک و دانش چندرشتهای مورد نیاز برای سیاستگذاری سلامت عمومی در کشور را پر کند و خود حجابی بر حجابها افزود.
گرفتن هرم مدیریتی بعد از طرح ادغام (مانند پستهای ستادی وزارت و رؤسای دانشگاهها) از سوی استادان آموزشی و درمانی و نقش بسیار ضعیف استادان بهداشت عمومی و علوم انسانی سلامت غیر از کاهش جایگاه پیشگیری و بهداشت عمومی، باعث واردنشدن دانشجویان مستعد به حوزه بهداشت عمومی و پزشکان به دورههای تخصصی آن شد و در همین مسیر جایگاه استادان حوزه بهداشت عمومی و تعداد صاحبنظران واقعی حوزه سلامت عمومی در نسبت با رشتههای درمانی بهشدت کاهش یافت و تعدادی از بهترین آنها مهاجرت کردند. از طرف دیگر واگذاریهای شرکتی در حوزه بهداشت خزانه کارشناسی بهداشت عمومی در کشور را روزبهروز کاهش داده است. همچنین باید اشاره کرد که دانشگاههای بزرگ در سالهای طولانی تحت تسلط پزشکان درمانگر مسنی قرار گرفتهاند که دارای نامهای معروفی هستند و به صورت برند درمانی درآمدهاند و امکان مبادرت به تغییرات خلاقانه و قبول ریسک توسط آنها برای ارتقای سیستم بسیار کم بوده و در تله نام گرفتار آمدهاند و از جهتی نیز امکان درک و تطابق با تغییرات جهانی در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی را از دست دادهاند. پزشکان درمانگر جوانتر نیز در چنین فضایی بیش از آنکه به
پزشکی جامعهنگر علاقهمند باشند، گرفتار مقالهسازیهای انبوه در مراکز تحقیقاتی وابسته و مستقل شدهاند که از طرف خود مقالهسازان در معاونت آموزشی وزارت بهداشت مقرراتگذاری و ترغیب میشده است.
از سوی دیگر ارتباط شخصی پزشکان درمانگر با جریانهای سیاسی و اجتماعی و اقتصادی کشور و خانوادههای آنها بهعنوان طبیب و دسترسی آنها به مسئولان برای توجیه و اعمال سیاستهای درمانگرایانه و دسترسینداشتن کارشناسان و متخصصان بهداشت عمومی به این افراد موجب سنگینی بیشتر کفه سیاستهای درمانگرا در کشور و تبدیل آنها از پسین به پیشین شده است، روندی که حوزه بهداشت و پیشگیری را به چرخ پنجم و نیمکتنشین ذخیره سیستم سلامت کشور تبدیل کرده است و نظام بهداشت و سیستم نیمبند مراقبت و پیشگیری به صورت طبیعی در این نیمکتنشینی مهارتها، منابع و تطابق و چابکی محیطی و توان تشخیص و تصمیم سریع خود را از دست داده است.
ادامه رویه تسلط درمان بر بهداشت در همه جهات موجب آسیبپذیری بخش بهداشت و پیشگیری عالمانه و فعال در کشور شده بود و نظام شبکه کشور را تبدیل به پرچمدار سنت در کشور کرده و آن را در چارچوب تقریبا روستایی خویش نگه داشته بود و در عوض تلاش کرده بود هزاران فوقتخصص پرورش دهد و سیاست کشور را به سمت ارتدکس مدیسین پیش ببرد. این چالش بین بهداشت و درمان تقریبا دعوای غالب سمتوسوگیری نظام سلامت کشور خصوصا در 30 سال گذشته بوده است و در مجموع نگاه ارتدکس اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته که البته بسیار از آبشخور تضاد منافع آب میخورده است، برنده نهایی این منازعه بوده است؛ بهصورتیکه حتی برای معاونت بهداشت نیز از پزشکان درمانی که اگرچه در حوزه تخصصی خویش گاهی افرادی حاذق، اما در حوزه بهداشت تقریبا ناآشنا و در سیاستگذاری سلامت بیتخصص محسوب میشدند، استفاده میشده است. این رویکرد پزشکی پیشرفته درمانگرا کاملا برخلاف توانمندی اقتصادی و سطح توسعهیافتگی کشور ما بود و منابع محدود کشور تاب و تحمل بار مهلک آن را نمییافت و مضافا اینکه در ارتقای سلامت عمومی نقش تعیینکنندهای نمیتوانست ایفا کند. بااینحال با توجه به رویه
مستضعفگرایی نمادین در کشور وزارت بهداشت را مجبور به حفظ پوستین اولویت پیشگیری بر درمان میکرد و برای واقعی جلوهدادن آن، نمایشهای بسیاری برگزار میکرد؛ بدون آنکه به صورت واقعی بتواند نظام سلامت کشور را ارتقا دهد و نظام پیشگیری و اسکرنینگ مدرن و مطمئنی را ساماندهی کند. هر مسئولی که میآمد، بر این نمایشهای توخالی میافزود و سیستم هر روز بیشتر از کارشناسان خبره خالیتر میشد. از طرف دیگر نیز تحت آموزههای سطحی کوچکسازی نئولیبرالیسم و منیجرالیسم و واگذاری بخشهای متعددی از بخش بهداشت به بخش خصوصی و ازبینبردن هویت و وابستگی به سازمان و مأموریت در سازمان بهداشت با انبوهی از نیروهای شرکتی مبتنی بر روابط، شالوده سازمان بهداشت از هم گسسته بود.
کرونا که آمد، این پوستین ظاهری پاره شد و اولین مواجهه خیل عظیم بیماران در پس انفعال چندهفتهای سیستم بهداشتی کشور وارد بیمارستانها شد و مبارزه مرگ و زندگی آغاز شد. مرکز بیماریهای واگیر کشور ظاهرا وجود نداشت و معاونت بهداشتی وزارت در غفلت دستوپا میزد. سیلی کرونا آنقدر شدید بود که گیجی و منگی اولیه آن امکان برنامهریزی استراتژیک را از وزارت بهداشت گرفته بود؛ چراکه هیچ سیاست استراتژیکی را پشت سر خود نداشت. تعویض وزیر در وسط دولت دوم و بدهی نظام سلامت و ورشکستگی بیمهها و بحران قریبالوقوع اقتصادی نظام سلامت همه موجب روزمرهگرایی وزارت و حل مشکلات روزبهروز آن شده بود. طرح تحول مانند مردهای بر چوبدستی موریانهخورده تکیه داده بود و هنوز نیروی سلامت از جلوی آن رژه میرفت و هر لحظه احتمال شکستن چوبدستی زیر وزن بدهیها و افتادن آن شمایل به کابوس مدیریت جدید تبدیل شده بود. چیزی که هیجانزده بهعنوان برنامههای وزارت بهداشت عنوان میشد، مانند اجرای نظام ارجاع و پرونده الکترونیک و... باز گرفتار جریان غالب نمایش شده بود و هیچگونه رویکرد واقعی و استراتژیکي دنبالش نبود. گرفتاری حادثه سیل ۱۳۹۸ بر این وضعیت
دامن زده بود و در آن حادثه نیز انفعال حوزه بهداشت کشور مشهود بود؛ اما متأسفانه درسی از آن در بازسازی واقعی و استراتژیک حوزه بهداشت و پیشگیری گرفته نشده بود. شبکه بهداشتی کشور که از سالهای ۱۳۵۴ در کشور شروع شده و با پایمردی دو جواهر نظام سلامت کشور آقایان دکتر شادپور و دکتر پیلهرودی ستون فقرات محکمی برای نظام پیشگیری کشور با آموزش و بهکارگیری بهورزان و کادر آموزشدیده سلامتی و در بحبوحه رزمایشهای جنگ برای کشور ساخته بود، آنقدر محکم بود که با ضربات مدیریت ناکارآمد سالهای گذشته هنوز به هم نریزد؛ اما برای مواجهه با اپیدمیهای سریع تجهیز و آماده نشده بود و...
ما در قسمت اول نوشتار توصیفی از پسینی بهداشت و پیشینی درمان ارائه کردیم و در قسمت دوم بیشتر به تحلیل چرایی آن و تأثیر آن بر مدیریت پاندمی کووید19 در کشور میپردازیم.
مواجهه ابتدایی با کرونا به قدری دیر و شدت ضربه به حدی شدید بود که برای هفتهها بهویژه سه هفته اول، معاونت بهداشتی و به تبع آن بخش بهداشت دچار انفعال کامل شده بود و این در حالی بود که بخش درمان بیمارستانی در حال تدافع نفسگیر سینهبهسینه با ویروس کرونا واقع شده بود. لازم است برای فهم عمیقتر موضوع کمی به عقب برگردیم.
اصولا بعد از ادغام آموزش پزشکی با نظام سلامت و برخلاف انتظار دستاندرکاران ادغام، آموزش پزشکی بر سلامت استیلا یافت و با توجه به اینکه آموزش دوره بالینی پزشکی یعنی چهار سال از هفت سال و کل دورههای تخصص در بیمارستانها و در بخشهای درمانی طی میشود، ارتباط منسجم و منافع مشترکی مابین آموزش پزشکی و بخش درمان ایجاد شد و بهداشت و پیشگیری تقریبا از حوزه پیشینی به پسینی منتقل شد و در طول زمان اهمیت خویش را بهویژه در دانشگاههای مادر که به طبقهبندی آموزش خود اهمیت بیشتری میدادند، از دست داد.
تلاشهایی هم که برای ایجاد آموزش پزشکی جامعهنگر- که اگرچه لازم بود؛ ولی کافی و کامل نبود - شکل گرفت که غیر از آنکه موفقیت سیستمی پیدا نکرد، باز خود موجب مغفولماندن دانش مادر یعنی بهداشت عمومی شد. حرکت پزشکمحوری که در صورت موفقیت نامحتمل باز پزشکی را در مرکز اصلاح نظام سلامت تصور میکرد، نمیتوانست فقدان تفکر استراتژیک و دانش چندرشتهای مورد نیاز برای سیاستگذاری سلامت عمومی در کشور را پر کند و خود حجابی بر حجابها افزود.
گرفتن هرم مدیریتی بعد از طرح ادغام (مانند پستهای ستادی وزارت و رؤسای دانشگاهها) از سوی استادان آموزشی و درمانی و نقش بسیار ضعیف استادان بهداشت عمومی و علوم انسانی سلامت غیر از کاهش جایگاه پیشگیری و بهداشت عمومی، باعث واردنشدن دانشجویان مستعد به حوزه بهداشت عمومی و پزشکان به دورههای تخصصی آن شد و در همین مسیر جایگاه استادان حوزه بهداشت عمومی و تعداد صاحبنظران واقعی حوزه سلامت عمومی در نسبت با رشتههای درمانی بهشدت کاهش یافت و تعدادی از بهترین آنها مهاجرت کردند. از طرف دیگر واگذاریهای شرکتی در حوزه بهداشت خزانه کارشناسی بهداشت عمومی در کشور را روزبهروز کاهش داده است. همچنین باید اشاره کرد که دانشگاههای بزرگ در سالهای طولانی تحت تسلط پزشکان درمانگر مسنی قرار گرفتهاند که دارای نامهای معروفی هستند و به صورت برند درمانی درآمدهاند و امکان مبادرت به تغییرات خلاقانه و قبول ریسک توسط آنها برای ارتقای سیستم بسیار کم بوده و در تله نام گرفتار آمدهاند و از جهتی نیز امکان درک و تطابق با تغییرات جهانی در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی را از دست دادهاند. پزشکان درمانگر جوانتر نیز در چنین فضایی بیش از آنکه به
پزشکی جامعهنگر علاقهمند باشند، گرفتار مقالهسازیهای انبوه در مراکز تحقیقاتی وابسته و مستقل شدهاند که از طرف خود مقالهسازان در معاونت آموزشی وزارت بهداشت مقرراتگذاری و ترغیب میشده است.
از سوی دیگر ارتباط شخصی پزشکان درمانگر با جریانهای سیاسی و اجتماعی و اقتصادی کشور و خانوادههای آنها بهعنوان طبیب و دسترسی آنها به مسئولان برای توجیه و اعمال سیاستهای درمانگرایانه و دسترسینداشتن کارشناسان و متخصصان بهداشت عمومی به این افراد موجب سنگینی بیشتر کفه سیاستهای درمانگرا در کشور و تبدیل آنها از پسین به پیشین شده است، روندی که حوزه بهداشت و پیشگیری را به چرخ پنجم و نیمکتنشین ذخیره سیستم سلامت کشور تبدیل کرده است و نظام بهداشت و سیستم نیمبند مراقبت و پیشگیری به صورت طبیعی در این نیمکتنشینی مهارتها، منابع و تطابق و چابکی محیطی و توان تشخیص و تصمیم سریع خود را از دست داده است.
ادامه رویه تسلط درمان بر بهداشت در همه جهات موجب آسیبپذیری بخش بهداشت و پیشگیری عالمانه و فعال در کشور شده بود و نظام شبکه کشور را تبدیل به پرچمدار سنت در کشور کرده و آن را در چارچوب تقریبا روستایی خویش نگه داشته بود و در عوض تلاش کرده بود هزاران فوقتخصص پرورش دهد و سیاست کشور را به سمت ارتدکس مدیسین پیش ببرد. این چالش بین بهداشت و درمان تقریبا دعوای غالب سمتوسوگیری نظام سلامت کشور خصوصا در 30 سال گذشته بوده است و در مجموع نگاه ارتدکس اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته که البته بسیار از آبشخور تضاد منافع آب میخورده است، برنده نهایی این منازعه بوده است؛ بهصورتیکه حتی برای معاونت بهداشت نیز از پزشکان درمانی که اگرچه در حوزه تخصصی خویش گاهی افرادی حاذق، اما در حوزه بهداشت تقریبا ناآشنا و در سیاستگذاری سلامت بیتخصص محسوب میشدند، استفاده میشده است. این رویکرد پزشکی پیشرفته درمانگرا کاملا برخلاف توانمندی اقتصادی و سطح توسعهیافتگی کشور ما بود و منابع محدود کشور تاب و تحمل بار مهلک آن را نمییافت و مضافا اینکه در ارتقای سلامت عمومی نقش تعیینکنندهای نمیتوانست ایفا کند. بااینحال با توجه به رویه
مستضعفگرایی نمادین در کشور وزارت بهداشت را مجبور به حفظ پوستین اولویت پیشگیری بر درمان میکرد و برای واقعی جلوهدادن آن، نمایشهای بسیاری برگزار میکرد؛ بدون آنکه به صورت واقعی بتواند نظام سلامت کشور را ارتقا دهد و نظام پیشگیری و اسکرنینگ مدرن و مطمئنی را ساماندهی کند. هر مسئولی که میآمد، بر این نمایشهای توخالی میافزود و سیستم هر روز بیشتر از کارشناسان خبره خالیتر میشد. از طرف دیگر نیز تحت آموزههای سطحی کوچکسازی نئولیبرالیسم و منیجرالیسم و واگذاری بخشهای متعددی از بخش بهداشت به بخش خصوصی و ازبینبردن هویت و وابستگی به سازمان و مأموریت در سازمان بهداشت با انبوهی از نیروهای شرکتی مبتنی بر روابط، شالوده سازمان بهداشت از هم گسسته بود.
کرونا که آمد، این پوستین ظاهری پاره شد و اولین مواجهه خیل عظیم بیماران در پس انفعال چندهفتهای سیستم بهداشتی کشور وارد بیمارستانها شد و مبارزه مرگ و زندگی آغاز شد. مرکز بیماریهای واگیر کشور ظاهرا وجود نداشت و معاونت بهداشتی وزارت در غفلت دستوپا میزد. سیلی کرونا آنقدر شدید بود که گیجی و منگی اولیه آن امکان برنامهریزی استراتژیک را از وزارت بهداشت گرفته بود؛ چراکه هیچ سیاست استراتژیکی را پشت سر خود نداشت. تعویض وزیر در وسط دولت دوم و بدهی نظام سلامت و ورشکستگی بیمهها و بحران قریبالوقوع اقتصادی نظام سلامت همه موجب روزمرهگرایی وزارت و حل مشکلات روزبهروز آن شده بود. طرح تحول مانند مردهای بر چوبدستی موریانهخورده تکیه داده بود و هنوز نیروی سلامت از جلوی آن رژه میرفت و هر لحظه احتمال شکستن چوبدستی زیر وزن بدهیها و افتادن آن شمایل به کابوس مدیریت جدید تبدیل شده بود. چیزی که هیجانزده بهعنوان برنامههای وزارت بهداشت عنوان میشد، مانند اجرای نظام ارجاع و پرونده الکترونیک و... باز گرفتار جریان غالب نمایش شده بود و هیچگونه رویکرد واقعی و استراتژیکي دنبالش نبود. گرفتاری حادثه سیل ۱۳۹۸ بر این وضعیت
دامن زده بود و در آن حادثه نیز انفعال حوزه بهداشت کشور مشهود بود؛ اما متأسفانه درسی از آن در بازسازی واقعی و استراتژیک حوزه بهداشت و پیشگیری گرفته نشده بود. شبکه بهداشتی کشور که از سالهای ۱۳۵۴ در کشور شروع شده و با پایمردی دو جواهر نظام سلامت کشور آقایان دکتر شادپور و دکتر پیلهرودی ستون فقرات محکمی برای نظام پیشگیری کشور با آموزش و بهکارگیری بهورزان و کادر آموزشدیده سلامتی و در بحبوحه رزمایشهای جنگ برای کشور ساخته بود، آنقدر محکم بود که با ضربات مدیریت ناکارآمد سالهای گذشته هنوز به هم نریزد؛ اما برای مواجهه با اپیدمیهای سریع تجهیز و آماده نشده بود و...