معیارهای دوگانه ارائه توصیه‌های پزشکی در ایران
امیر شعبانی*
چندی است بحث جایگاه و کارایی طب سنتی در رسانه‌های کشور مطرح شده است. این موضوع به‌ویژه از این منظر برای برخی از پزشکان برجسته بود که در دوران همه‌گیری کووید 19 در میان توصیه‌های علمی، موجی از توصیه‌های غیرعلمی نیز به‌سوی مردم سرازیر و حتی گاه از رسانه‌های رسمی کشور منتشر شد. این امر علاوه بر سردرگم‌کردن مردم، می‌توانست اعتماد آنها را به آموزش‌های علمی رسانه‌های رسمی مخدوش کند؛ اعتمادی که در جریان بحران‌ها برای مهار شرایط حاد بسیار مورد نیاز است و بدون آن امکان موفقیت به‌شدت کاهش می‌یابد. می‌دانیم که اعتماد عمومی به متولیان سلامت مردم از عوامل تعیین‌کننده در تشویق مردم به پیروی از روش‌های پیشگیرانه از بیماری‌هاست و سلب اعتماد عمومی تبعات ناگواری در پی خواهد داشت. این بحث عمدتا به‌دنبال نامه جمعی از مسئولان انجمن‌های پزشکی به وزیر بهداشت (ایرنا، چهارم مهر 1399) پیش آمد. در آن نامه، واحد درسی و رشته تخصصی طب سنتی فاقد زمینه علمی کافی برای ارائه به شکل کنونی در دانشگاه‌ها دانسته شد و دفاع از طب سنتی موکول به فراهم‌آوری داده‌های کافی علمی شد. در این یادداشت به جنبه‌هایی از این موضوع می‌پردازم.
در دهه‌های اخیر، رویکردی برای ارائه روش‌های درمانی در پزشکی جهان و ایران پذیرفته شده و اجماع جوامع علمی حول آن شکل گرفته است. این رویکرد که به نام «پزشکی مبتنی بر شواهد» (EBM) شناخته شده، هرچند پیشینه‌ای در تاریخ طب ایران دارد، یک تغییر الگوواره (پارادایم) در پزشکی امروز محسوب می‌شود. این تغییر باعث شد «نتایج پژوهش‌های معتبر» اساس «تصمیم‌گیری» در پزشکی قرار گیرد؛ به‌جای آنکه تکیه بر شهود، استدلال بر مبنای سازوکار (مکانیسم) یا پاتوفیزیولوژی مفروض بیماری، تجربه شخصی غیرنظام‌مند بالینی یا نظر «افراد» مقتدر علمی باشد. در این رویکرد، به کمک رتبه‌بندی شواهد علمی، راهکارهای موجود برای مداخله پیشگیرانه یا درمانی در هر موضوع پزشکی اولویت‌بندی می‌شوند و با درنظرداشتن همه مستندات مربوط به فواید، مضرات، محدودیت‌ها و قابلیت به‌کارگیری، «بهترین راهکارها» معرفی می‌شوند. بر این مبنا، از پزشکان انتظار می‌رود با بهره‌گیری از تجربه بالینی خود و درنظرداشتن ویژگی‌های هر بیمار، «بهترین راهکار را بر مبنای قوی‌ترین شواهد موجود» به کار بگیرند. در مطالعات مختلف، مفیدبودن پایبندی به رویکرد EBM نشان داده شده و بخش قابل‌ملاحظه‌ای از
خطاهای پزشکی به سبب آگاهی‌نداشتن از شواهد روز و بهترین شیوه درمان دانسته شده است؛ بنابراین روشن است که یک پزشک متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، برای ارائه راهکار درمانی، ضروری است 1- به راهکارهای در دسترس و مؤثر بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی آگاهی داشته باشد و 2- بهترین آنها را برای ارائه به بیمار انتخاب کند. او ممکن است خود قادر به ارائه آنچه بر اساس ارزیابی‌ها «بهترین راهکار» می‌داند نباشد، بلکه تنها آن راهکار را به‌عنوان «بهترین» به بیمار پیشنهاد دهد و او را به فرد یا مکان ارائه آن راهنمایی کند. او نمی‌تواند و نباید تنها به این دلیل که شخصا با راهکارهای ویژه‌ای آشنا و به آنها مسلط است، فرد مراجعه‌کننده را از «بهترین» راهکار محروم کند. بر این اساس، پزشکی که مایل است فرد دچار اختلال روان‌پزشکی را مداوا کند، نمی‌تواند و نباید با این استدلال که روش اصلی کار او طبابت سنتی است، راهکارهایی سنتی را به بیمار ارائه کند در‌حالی‌که نمی‌داند آن راهکارها «بهترین» هستند. او اگر خود را پایبند به «پزشکی مبتنی بر شواهد» می‌داند، ضروری است که از آخرین دستاوردها مطلع باشد و بیمار را ابتدا به آنها رهنمون شود. بر اساس بررسی
دکتر «شعله بیگدلی» و همکاران (1392)، صاحب‌نظران طب سنتی به‌کارگیری طب مبتنی بر شواهد (EBM) در طب سنتی ایران و دانشکده‌های طب سنتی را ضروری می‌دانند. در همین مطالعه، اشاره شده که منابع این رشته به تصحیح و به‌روزشدن نیاز دارد و افزودن EBM به محتوای همه دروس این رشته ضروری است. برای آنکه طبی که اکنون نام ایرانی/ سنتی بر خود دارد بتواند در پزشکی روزمره ادغام شود و مورد پذیرش جوامع علمی کشور قرار بگیرد، باید تکلیف خود را با پزشکی مبتنی بر شواهد روشن کند. این بخش از پزشکی نمی‌تواند خود را بی‌نیاز از تأیید جوامع علمی پزشکی کشور بداند. بخشی از طب ایرانی/ سنتی به توصیه‌هایی برای پیشگیری و درمان بیماری‌های مغزی می‌پردازد. در این صورت، آیا بر اساس «رویکرد پزشکی مبتنی بر شواهد»، نظر جامعه علمی نورولوژی درباره این بخش از طب ایرانی/ سنتی اهمیتی ندارد؟ بی‌تردید باید داشته باشد. پس آیا جایگاه و اولویت توصیه‌های این طب در مقایسه با توصیه‌ها و روش‌های مرسوم مبتنی بر شواهد در رشته نورولوژی مشخص شده است؟ پاسخ منفی است؛ برای نمونه، آیا مثلا تجویز یک درمان سنتی برای فرد دچار بیماری اپیلپسی (صرع)، هنگامی که جایگاه آن در
سلسله‌مراتب درمان‌های مورد تأیید جوامع علمی نورولوژی مشخص نیست یا اصولا جایگاهی ندارد، اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟ همین پرسش درباره تجویز یک درمان سنتی برای رفع مشکلات مرتبط با روان در فرد دچار اختلال روان‌پزشکی نیز صادق است. هنگامی که سطح شواهد برای درمان «اختلال افسردگی ماژور» با داروهای ضدافسردگی یا با روان‌درمانی‌های خاص مشخص شده و بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی، این روش‌ها بهترین درمان‌ها برای این اختلال تلقی می‌شوند، آیا به‌کارگیری درمان سنتی، بدون مشخص‌بودن سطح شواهد آن در قیاس با روش‌های مذکور اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟ در شرایطی که جایگاه هریک از درمان‌های سنتی در قیاس با بهترین درمان‌های موجود روشن نیست، فردی که آنها را به مردم توصیه می‌کند چگونه باید درمان مورد نظرش را ارائه کند؟ او واقعا نمی‌داند درمان سنتی او در اولویت چندم است. نمی‌داند درصورتی‌که این شیوه درمان به‌جای روش اصلی به کار رود، به نفع بیمار خواهد بود یا به ضرر او. او نمی‌داند میزان هزینه-اثربخشی روش او نسبت به شیوه رایج که دقیق‌ترین مطالعات فعلی آن را بهترین دانسته‌اند، بالاتر است یا پایین‌تر. این قیاس از اهمیت منطقی و حرفه‌ای
برخوردار است. جوامع علمی از پسِ تاریخی طولانی بر سر معیارهایی اجماع کرده‌اند که بهترین راه‌حل درمان را تا آنجا که دانش بشری تحصیل کرده، نشان می‌دهد. بر این اساس ما نمی‌دانیم روش‌هایی که تن به چنین ارزیابی و مقایسه‌ای نداده‌اند سودمندترند یا زیان‌بارتر؟ آیا نتایج آنها دارای پایایی مورد قبول است؟ آیا از روایی مورد پذیرش برخوردار است؟ بدیهی است که هریک از درمان‌های سنتی که تن به تعریفی با دقت علمی دهند و در بررسی‌های داوری‌شده به تأیید جوامع علمی برسند، در رویکرد جدید قابل استفاده خواهند بود. همان‌طور‌که برخی از داروهای گیاهی این فرایند را طی کرده و در راهنماهای بالینی جایگاهی برای خود یافته‌اند. بااین‌حال منظور از بررسی علمی تنها انجام چند کارآزمایی بالینی نیست. گذشته از محدودیت‌های این نوع از مطالعات، نتایج کارآزمایی‌ها اغلب تنها اثربخشی
(efficacy) را نشان می‌دهند و ارزیابی کارایی عملی (effectiveness) موضوع دیگری است. در نهایت نتایج این کارآزمایی‌ها پس از جمع‌بندی توسط محققان و صاحب‌نظران، در صورت تأیید وارد راهنماهای بالینی می‌شوند و در سلسله‌مراتب راهکارهای علمی مورد قبول قرار می‌گیرند. در این مرحله است که پزشک متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، سطوح بالاتر این مراتب را در اولویت خود قرار می‌دهد و سطوح پایین را با وجود علمی و مورد قبول بودن، مگر در شرایطی خاص، از اولویت خارج می‌کند. با توجه به رواج رو به افزایش ارائه توصیه‌های طب سنتی به مردم در رسانه‌های کشور، چگونگی پاسخ به پرسش‌های یادشده می‌تواند برای مشخص‌کردن اهالی علم کمک‌کننده باشد. با نگاهی به این عرصه، اکنون معیارهای ارائه توصیه‌های پزشکی در ایران دوگانه است و جوامع علمی باید مسیر متمایز خود را آشکار کنند.
* دبیر انجمن علمی روان‌پزشکان ایران
چندی است بحث جایگاه و کارایی طب سنتی در رسانه‌های کشور مطرح شده است. این موضوع به‌ویژه از این منظر برای برخی از پزشکان برجسته بود که در دوران همه‌گیری کووید 19 در میان توصیه‌های علمی، موجی از توصیه‌های غیرعلمی نیز به‌سوی مردم سرازیر و حتی گاه از رسانه‌های رسمی کشور منتشر شد. این امر علاوه بر سردرگم‌کردن مردم، می‌توانست اعتماد آنها را به آموزش‌های علمی رسانه‌های رسمی مخدوش کند؛ اعتمادی که در جریان بحران‌ها برای مهار شرایط حاد بسیار مورد نیاز است و بدون آن امکان موفقیت به‌شدت کاهش می‌یابد. می‌دانیم که اعتماد عمومی به متولیان سلامت مردم از عوامل تعیین‌کننده در تشویق مردم به پیروی از روش‌های پیشگیرانه از بیماری‌هاست و سلب اعتماد عمومی تبعات ناگواری در پی خواهد داشت. این بحث عمدتا به‌دنبال نامه جمعی از مسئولان انجمن‌های پزشکی به وزیر بهداشت (ایرنا، چهارم مهر 1399) پیش آمد. در آن نامه، واحد درسی و رشته تخصصی طب سنتی فاقد زمینه علمی کافی برای ارائه به شکل کنونی در دانشگاه‌ها دانسته شد و دفاع از طب سنتی موکول به فراهم‌آوری داده‌های کافی علمی شد. در این یادداشت به جنبه‌هایی از این موضوع می‌پردازم.
در دهه‌های اخیر، رویکردی برای ارائه روش‌های درمانی در پزشکی جهان و ایران پذیرفته شده و اجماع جوامع علمی حول آن شکل گرفته است. این رویکرد که به نام «پزشکی مبتنی بر شواهد» (EBM) شناخته شده، هرچند پیشینه‌ای در تاریخ طب ایران دارد، یک تغییر الگوواره (پارادایم) در پزشکی امروز محسوب می‌شود. این تغییر باعث شد «نتایج پژوهش‌های معتبر» اساس «تصمیم‌گیری» در پزشکی قرار گیرد؛ به‌جای آنکه تکیه بر شهود، استدلال بر مبنای سازوکار (مکانیسم) یا پاتوفیزیولوژی مفروض بیماری، تجربه شخصی غیرنظام‌مند بالینی یا نظر «افراد» مقتدر علمی باشد. در این رویکرد، به کمک رتبه‌بندی شواهد علمی، راهکارهای موجود برای مداخله پیشگیرانه یا درمانی در هر موضوع پزشکی اولویت‌بندی می‌شوند و با درنظرداشتن همه مستندات مربوط به فواید، مضرات، محدودیت‌ها و قابلیت به‌کارگیری، «بهترین راهکارها» معرفی می‌شوند. بر این مبنا، از پزشکان انتظار می‌رود با بهره‌گیری از تجربه بالینی خود و درنظرداشتن ویژگی‌های هر بیمار، «بهترین راهکار را بر مبنای قوی‌ترین شواهد موجود» به کار بگیرند. در مطالعات مختلف، مفیدبودن پایبندی به رویکرد EBM نشان داده شده و بخش قابل‌ملاحظه‌ای از
خطاهای پزشکی به سبب آگاهی‌نداشتن از شواهد روز و بهترین شیوه درمان دانسته شده است؛ بنابراین روشن است که یک پزشک متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، برای ارائه راهکار درمانی، ضروری است 1- به راهکارهای در دسترس و مؤثر بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی آگاهی داشته باشد و 2- بهترین آنها را برای ارائه به بیمار انتخاب کند. او ممکن است خود قادر به ارائه آنچه بر اساس ارزیابی‌ها «بهترین راهکار» می‌داند نباشد، بلکه تنها آن راهکار را به‌عنوان «بهترین» به بیمار پیشنهاد دهد و او را به فرد یا مکان ارائه آن راهنمایی کند. او نمی‌تواند و نباید تنها به این دلیل که شخصا با راهکارهای ویژه‌ای آشنا و به آنها مسلط است، فرد مراجعه‌کننده را از «بهترین» راهکار محروم کند. بر این اساس، پزشکی که مایل است فرد دچار اختلال روان‌پزشکی را مداوا کند، نمی‌تواند و نباید با این استدلال که روش اصلی کار او طبابت سنتی است، راهکارهایی سنتی را به بیمار ارائه کند در‌حالی‌که نمی‌داند آن راهکارها «بهترین» هستند. او اگر خود را پایبند به «پزشکی مبتنی بر شواهد» می‌داند، ضروری است که از آخرین دستاوردها مطلع باشد و بیمار را ابتدا به آنها رهنمون شود. بر اساس بررسی
دکتر «شعله بیگدلی» و همکاران (1392)، صاحب‌نظران طب سنتی به‌کارگیری طب مبتنی بر شواهد (EBM) در طب سنتی ایران و دانشکده‌های طب سنتی را ضروری می‌دانند. در همین مطالعه، اشاره شده که منابع این رشته به تصحیح و به‌روزشدن نیاز دارد و افزودن EBM به محتوای همه دروس این رشته ضروری است. برای آنکه طبی که اکنون نام ایرانی/ سنتی بر خود دارد بتواند در پزشکی روزمره ادغام شود و مورد پذیرش جوامع علمی کشور قرار بگیرد، باید تکلیف خود را با پزشکی مبتنی بر شواهد روشن کند. این بخش از پزشکی نمی‌تواند خود را بی‌نیاز از تأیید جوامع علمی پزشکی کشور بداند. بخشی از طب ایرانی/ سنتی به توصیه‌هایی برای پیشگیری و درمان بیماری‌های مغزی می‌پردازد. در این صورت، آیا بر اساس «رویکرد پزشکی مبتنی بر شواهد»، نظر جامعه علمی نورولوژی درباره این بخش از طب ایرانی/ سنتی اهمیتی ندارد؟ بی‌تردید باید داشته باشد. پس آیا جایگاه و اولویت توصیه‌های این طب در مقایسه با توصیه‌ها و روش‌های مرسوم مبتنی بر شواهد در رشته نورولوژی مشخص شده است؟ پاسخ منفی است؛ برای نمونه، آیا مثلا تجویز یک درمان سنتی برای فرد دچار بیماری اپیلپسی (صرع)، هنگامی که جایگاه آن در
سلسله‌مراتب درمان‌های مورد تأیید جوامع علمی نورولوژی مشخص نیست یا اصولا جایگاهی ندارد، اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟ همین پرسش درباره تجویز یک درمان سنتی برای رفع مشکلات مرتبط با روان در فرد دچار اختلال روان‌پزشکی نیز صادق است. هنگامی که سطح شواهد برای درمان «اختلال افسردگی ماژور» با داروهای ضدافسردگی یا با روان‌درمانی‌های خاص مشخص شده و بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی، این روش‌ها بهترین درمان‌ها برای این اختلال تلقی می‌شوند، آیا به‌کارگیری درمان سنتی، بدون مشخص‌بودن سطح شواهد آن در قیاس با روش‌های مذکور اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟ در شرایطی که جایگاه هریک از درمان‌های سنتی در قیاس با بهترین درمان‌های موجود روشن نیست، فردی که آنها را به مردم توصیه می‌کند چگونه باید درمان مورد نظرش را ارائه کند؟ او واقعا نمی‌داند درمان سنتی او در اولویت چندم است. نمی‌داند درصورتی‌که این شیوه درمان به‌جای روش اصلی به کار رود، به نفع بیمار خواهد بود یا به ضرر او. او نمی‌داند میزان هزینه-اثربخشی روش او نسبت به شیوه رایج که دقیق‌ترین مطالعات فعلی آن را بهترین دانسته‌اند، بالاتر است یا پایین‌تر. این قیاس از اهمیت منطقی و حرفه‌ای
برخوردار است. جوامع علمی از پسِ تاریخی طولانی بر سر معیارهایی اجماع کرده‌اند که بهترین راه‌حل درمان را تا آنجا که دانش بشری تحصیل کرده، نشان می‌دهد. بر این اساس ما نمی‌دانیم روش‌هایی که تن به چنین ارزیابی و مقایسه‌ای نداده‌اند سودمندترند یا زیان‌بارتر؟ آیا نتایج آنها دارای پایایی مورد قبول است؟ آیا از روایی مورد پذیرش برخوردار است؟ بدیهی است که هریک از درمان‌های سنتی که تن به تعریفی با دقت علمی دهند و در بررسی‌های داوری‌شده به تأیید جوامع علمی برسند، در رویکرد جدید قابل استفاده خواهند بود. همان‌طور‌که برخی از داروهای گیاهی این فرایند را طی کرده و در راهنماهای بالینی جایگاهی برای خود یافته‌اند. بااین‌حال منظور از بررسی علمی تنها انجام چند کارآزمایی بالینی نیست. گذشته از محدودیت‌های این نوع از مطالعات، نتایج کارآزمایی‌ها اغلب تنها اثربخشی
(efficacy) را نشان می‌دهند و ارزیابی کارایی عملی (effectiveness) موضوع دیگری است. در نهایت نتایج این کارآزمایی‌ها پس از جمع‌بندی توسط محققان و صاحب‌نظران، در صورت تأیید وارد راهنماهای بالینی می‌شوند و در سلسله‌مراتب راهکارهای علمی مورد قبول قرار می‌گیرند. در این مرحله است که پزشک متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، سطوح بالاتر این مراتب را در اولویت خود قرار می‌دهد و سطوح پایین را با وجود علمی و مورد قبول بودن، مگر در شرایطی خاص، از اولویت خارج می‌کند. با توجه به رواج رو به افزایش ارائه توصیه‌های طب سنتی به مردم در رسانه‌های کشور، چگونگی پاسخ به پرسش‌های یادشده می‌تواند برای مشخص‌کردن اهالی علم کمک‌کننده باشد. با نگاهی به این عرصه، اکنون معیارهای ارائه توصیه‌های پزشکی در ایران دوگانه است و جوامع علمی باید مسیر متمایز خود را آشکار کنند.
* دبیر انجمن علمی روان‌پزشکان ایران