30 شماره آخر

  • شماره 3533 -
  • ۱۳۹۸ چهارشنبه ۳ مهر
روزنامه در یک نگاه
امکانات
روزنامه در یک نگاه ورق بزنید دریافت همه صفحات
تبلیغات
روزنامه شرق روزنامه شرق نارون

80 درصد از هزینه‌ها در سامانه دارو تحت کنترل است

گفت‌وگو با طاهر موهبتی، رئیس سازمان بیمه سلامت ایران

سازمان‌های بیمه‌ای از ارگان‌های مؤثر در تنظیم و تعادل بازار دارو هستند زیرا با روش‌هایی که در سیاست‌گذاری مصرف دارو تعیین می‌کنند و با نظام‌بندی بهینه بازار دارو و درمان به این صنعت در تأمین داروی مورد نیاز جامعه و جلوگیری از اتلاف منابع کمک می‌کنند. موهبتی، رئیس سازمان بیمه سلامت، سازمانی که با تحت پوشش قراردادن بخش عمده‌ای از اقشار کم‌درآمد جامعه جایگاه مهمی در زمینه بازار دارو دارد، در گفت‌وگویی ضمن تشریح وظایف بیمه سلامت به سؤالات ما پاسخ داده است.

 یکی از مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر ما در حال حاضر عدم تعادل میان منابع و مصارف آنهاست که بخش‌های دیگری همچون دارو را تحت تأثیر خود قرار می‌دهد. این عدم تعادل از کجا ناشی می‌شود؟
برای ورود به بحث لازم است ابتدا توضیحاتی در مورد دو نوع بیمه در کشور ارائه کنم. ما دو نوع سازمان بیمه‌گر در کشور داریم؛ یکی بیمه‌های اجتماعی و یکی بیمه‌های سلامت. اصولا بیمه‌های سلامت تحت سیستم پیج (paga) منابع و مصارف اداره می‌شوند. در سیستم پیج، نرخ حق بیمه‌ سالانه و منابع تعیین و به فراخور مصارف (تعهدات) مشخص می‌شوند یا بر اساس مصارف (تعهدات) منابع مورد نیاز تأمین می‌شود. سازمان بیمه سلامت از محل درآمدهای عمومی، حق بیمه‌های دریافتی، درآمدهای ناشی از ثبت و صدور دفترچه بیمه و یک درصد مالیات بر ارزش‌افزوده، منابع مورد نیاز را تأمین می‌کند یعنی بخشی از این منابع توسط مردم و بخش اصلی (96 درصد) توسط دولت تأمین می‌شود. پنج صندوق بیمه‌ای شامل کارکنان دولت، بیمه ایرانیان، سایر اقشار، روستاییان و عشایر و صندوق بیمه همگانی ذیل سازمان بیمه سلامت فعالیت می‌کنند. بیمه‌شدگان کارکنان دولت حدود 6/5 میلیون نفر، سایر اقشار یک‌میلیون‌و ۳۰۰ نفر، روستاییان حدود ۲۲ میلیون نفر، بیمه سلامت همگانی ۱۰ میلیون نفر و بیمه ایرانیان حدود 600 هزار نفر هستند.  درباره چرایی عدم تعادل در منابع و مصارف بیمه سلامت هم باید بگویم در حالی که باید منابع و مصارف براساس هم سنجیده شوند اما در حال حاضر این تناسب وجود ندارد. در واقع یکی از چالش‌های مهم و اساسی در سازمان بیمه سلامت حق بیمه متناسب با هزینه‌هاست. در برنامه ششم نرخ بیمه‌ هفت‌درصدی از حداقل حقوق قانون کار برای پنج‌ سال به عنوان حق بیمه برای بیمه‌های سلامت تعیین شده است. البته ما از ابتدا هم این عدد را قبول نداشتیم و معتقد بودیم باید این رقم حداقل ۹ درصد باشد. لازم است تأکید کنم هر درصد این نرخ حدودا دوهزارو ۲۰۰ میلیارد تومان برای ما درآمد ایجاد می‌کرد که روی هم می‌شد چهارهزارو 400 میلیارد تومان؛ اما به دلیل بار مالی‌ای که برای دولت ایجاد می‌کرد و محدودیت‌های اعتباری کشور به تصویب نرسید. ما چون قرار نیست برای 30 سال دیگر خدمات ارائه بدهیم و محاسباتمان سالانه انجام می‌شود، اصولا نباید بدهی داشته باشیم. من در کره‌ جنوبی به سازمان بیمه سلامت آنجا گفتم که شما بدهی هم در سال ایجاد می‌کنید؟ ابتدا آن‌قدر این جمله‌ من برای ایشان غریب بود که فکر کرد مترجم بد ترجمه کرده است. اما بعد گفت امکان ندارد که بدهی پیش بیاید و حتی اگر میان سال نیاز باشد، نرخ بیمه را اصلاح می‌کنند. مثلا اگر ببینند منابع مالی‌شان کم شده، سریع اصلاح نرخ بیمه می‌کنند. در مورد هزینه‌ها اصل بر این است که تعرفه‌های بار مراجعه‌ سال قبل بیماری‌ها را بررسی و سپس میانگین هزینه‌های بستری و سرپایی در هر مراجعه را محاسبه می‌کنیم. مجموع اینها هزینه ما برای سال آینده است. البته معمولا چون منابع و اعتبارات محدود است، کسی این‌گونه حساب نمی‌کند زیرا در این صورت منابع مورد نیاز برای پوشش هزینه‌ها قابل تأمین نیست. در حال حاضر به ما می‌گویند شما سال گذشته «آ» ریال پول داشتید، امسال هم 10 درصد یا 15 درصد این مبلغ را افزایش می‌دهیم و ما باید بر این اساس هزینه کنیم. درمورد منابع هم که پیش‌تر توضیح دادم. البته ما الان ۲۲ میلیون روستایی با بیمه رایگان داریم. علاوه بر این در دولت یازدهم هم بیش از 10 میلیون نفر به طور رایگان بیمه شدند که حق بیمه همه آنها را دولت می‌پردازد. البته در برنامه ششم توسعه هفت درصد حقوق به‌عنوان حق بیمه تعریف شده که برای گروه‌های نیازمند و روستاییان هفت درصد از حداقل حقوق قانون کار ضرب می‌شود و برای کارکنان بر اساس حقوق بدون سقف و همه اینها در جمعیت ضرب شده و نهایتا برای 12 ماه بودجه احصا می‌شود که به‌طور معمول به دلیل محدودیت‌های اعتباری این اتفاق نمی‌افتد.  جالب است بدانید در سال 96-97 برای یک خانواده سه‌نفره به ما معادل 100هزارو 500 تومان پول دادند؛ درحالی‌که حدودا 132هزارو 800 تومان هزینه برای ما ایجاد کرده بود. این را اگر ضربدر یک خانوار 14میلیونی کنیم، یعنی حدود پنج هزار میلیارد تومان سالانه کم داریم. امسال هم که 70 هزار میلیارد تومان از بودجه کم شد، اما در مورد تأمین اجتماعی برای تعیین حق بیمه محاسبات اکچواری دارد و اصلا یک گرایش درسی است. در این سیستم برای تعیین حق بیمه، جمعیت، وضعیت و ریسک کار را حساب می‌کنند، اینکه مثلا چه جمعیتی به سن بازنشستگی می‌رسند، چه جمعیتی به سن بازنشستگی نمی‌رسند، چه جمعیتی ازکارافتاده می‌شوند، چه جمعیتی فوت می‌کنند، سن فوت چقدر است، سن امید به زندگی، شروع کار، اشتغال و در نهایت ورودی و خروجی صندوق، نسبت خروجی به ورودی و... محاسبه می‌شود و سپس با لحاظ نرخ تورم محاسبات پیچیده‌ای انجام می‌دهند و یک نرخ حق بیمه تعیین می‌شود. البته در تخصص بنده نیست؛ معمولا هم صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی هر 35 سال به نقطه‌ سربه‌سری می‌رسند و اینجاست که دولت‌ها اصلاحاتی انجام می‌دهند و شاخص‌هایی همچون سن امید به زندگی و... را دوباره بررسی می‌کنند. مثلا وقتی امید به زندگی بالا می‌رود و از 70 سال به 80 سال می‌رسد، یعنی فردی که قبلا در 50سالگی بازنشسته می‌شده و 20 سال حقوق بازنشستگی می‌گرفته و فوت کرده، الان 30 سال حقوق بازنشستگی خواهد گرفت. نتیجه آنکه تعادل سیستم به هم می‌خورد و لازم می‌شود که سن بازنشستگی افزایش پیدا کند. 
 در حال حاضر فعالان و کارشناسان حوزه دارو معتقدند بیمه‌ها در قیمت‌گذاری دارو حضور فعال و قدرتمندانه‌ای ندارند. آنها می‌گویند بیمه‌ها می‌توانند با سیاست‌هایی که اتخاذ می‌کنند کنترل مصرف و ترویج مصرف منطقی دارو را هم در دستور کار خودشان قرار دهند! چقدر این نقد را وارد می‌دانید؟
گرچه ما در حال حاضر در کمیسیون قیمت‌گذاری حضور نداریم اما این‌گونه هم نیست که هیچ نقشی نداشته باشیم. به هرحال پس از آنکه دارویی توسط سازمان غذا و دارو قیمت‌گذاری شد، بحث آن وارد شورای عالی بیمه می‌شود که متشکل از نمایندگان چهار سازمان بیمه‌گر است تا با مطالعه میزان هزینه اثربخشی آن برای تعیین وضعیت پوشش بیمه‌ای بررسی شود و در شورای عالی بیمه‌ای تصمیمی  اتخاذ کنند. 
اما درمورد نقش بیمه‌های در کنترل مصرف القایی و...، نه؛ متأسفانه به این سادگی‌ها نیست. اینها در کتاب‌هاست؛ ولی در عمل این‌گونه نیست. در عمل بسیاری از داروهایی که الان پزشکان تجویز می‌کنند، برند است و اصلا ما حمایت بیمه‌ای نمی‌کنیم. چرا مردم الان حس می‌کنند که حمایت بیمه‌ها ضعیف‌ است؟ چون وقتی پزشک داروی برند تجویز می‌کند، فکر می‌کنند حتما این تجویز صلاح است. اما وقتی دارو تحت ‌پوشش بیمه نیست و تنها قیمت ژنریک آن را بیمه می‌پردازد، مابه‌التفاوت را باید خود بیمار بپردازد. بعد شما می‌گویید این چه حمایت بیمه‌ای است؟! درحالی‌که ما حمایتمان درست است و از داروی ژنریک حمایت می‌کنیم. علاوه بر این حتی معدود پزشکانی هستند که خارج از فارماکوپه دارویی ایران، دارو تجویز می‌کنند؛ هرچند که تخلف است و هیچ داروخانه‌ای اجازه‌ فروش این دارو را ندارد. اما بیمار از هر طریقی آن را تهیه می‌کند. 
  این هم یکی از انتقادات از بیمه‌هاست! یعنی هنوز بیمه‌های ما نتوانسته‌اند تعاملات خود با پزشکان را به خوبی مدیریت کنند؛ ضمن آنکه بقیه‌ دنیا همین کار را می‌کنند؛ چرا ما نمی‌توانیم حتی  مثل ترکیه باشیم؟ 
اولا آنها نظارت‌هایی دقیق بر تجویز دارند؛ مثلا ما در بیمه الان خیلی به تجویز کاری نداریم. جالب است بدانید تنها هشت درصد هزینه‌های ما هزینه‌ تجویز است. به این معنی که تجویز فقط هشت درصد هزینه‌ها‌ی ما را تشکیل می‌دهد؛ اما 92 درصد دیگر را نیز همین تجویزکنندگان تولید می‌کنند. به همین دلیل ما اخیرا با انجمن‌های علمی، پزشکان و گروه‌هایی که داروهایی با هزینه بالاتر دارند، جلساتی داشته‌ایم و تلاش می‌کنیم با همراهی آنها مشکلات این بخش را به حداقل برسانیم. یعنی تلاش می‌کنیم جامعه‌ پزشکی را با مشکلات مردم و کشور همراه کنیم. مشکل دیگر ما فرهنگی است؛ یعنی مردم فکر می‌کنند پزشکی که داروی زیاد تجویز نمی‌کند باسواد نیست. در حالی که باید توجه داشته باشیم هر پزشکی که زیاد دارو می‌نویسد، دال بر سوادش نیست. بنابراین ما باید سواد سلامت جامعه را بالا ببریم، جامعه‌ پزشکی را همراه کنیم و با آن تعامل داشته باشیم. با بخشنامه‌ و... این مسائل نتیجه نمی‌دهد. ما که نمی‌توانیم به پزشک بگوییم آقا! خانم! تو باید این‌طور تجویز کنی یا نکنی! زیرا بحث تشخیصی مطرح است. ممکن است تشخیص دو پزشک متفاوت باشد. پزشکان می‌گویند ما در قبال تشخیص خودمان پاسخگو هستیم و کسی نمی‌تواند به ما بگوید این‌طور تشخیص بده یا تجویز کن. البته در این بخش برای بسیاری از داروها راه‌های بالینی از سوی وزارت بهداشت ارجاع شده که بسیار کمک‌کننده است. علاوه بر این تلاش شده تا زیرساخت‌های IT بیمه‌ها برای مدیریت بهتر منابع ارتقا پیدا کنند. مثلا قبلا بیماران برای تشخیص بیماری خود به چند پزشک مراجعه می‌کردند و هرکدام یکMRI  جدید می‌نوشت. اما طبق گایدلاین جدید پس از گذشت 180 روز می‌توان از آن موضع دوباره MRI  گرفت. در حالی که پیش‌تر این زیرساخت‌ها نبود. برای سونوگرافی‌ها یا سی‌تی‌اسکن و آزمایشات مختلف و حتی دارو هم همین‌طور است. در حال حاضر حدود 80 درصد هزینه‌ دارویی را در سامانه تأیید دارو کنترل می‌کنیم. یعنی این‌گونه نیست که فردی بتواند یک پزشک را پیدا کند که برای او 10 قلم داروی خاص تجویز کند و بعد آن را در بازار به قیمت آزاد بفروشد.  علاوه بر اقداماتی که گفتم، رفع همپوشانی و یارانه بیمه سلامت نیز از اقدامات خوب این سازمان بوده است. تا اوخر سال گذشته حدود دو‌میلیون‌و ۳۰۰ هزار نفر رفع همپوشانی با سازمان تأمین اجتماعی و ۸۰ هزار نفر رفع همپوشانی با نیروهای مسلح داشته‌ایم. حذف دفترچه و استحقاق‌سنجی در بیشتر بیمارستان‌ها اجرائی شده است و اکنون پیگیر اجرای امضای دیجیتال هستیم. نرم‌افزار موبایلی برای دریافت خدمات بیمه‌ای، مانیتورینگ هزینه‌ها، ایجاد مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت و بهره‌برداری از مرکز ۱۶۶۶ نیز از جمله اقدامات مؤثر دیگر این سازمان بوده است. از طرفی بیمه‌ رایگان را هم به سمت گروه‌های نیازمند هدفمند کردیم. در مرحله اول بسیاری از افراد که تمکن مالی خوبی داشتند، بیمه‌ رایگان شدند اما با استعلام‌های انجام‌شده شناسایی و به آنها اعلام شد که حق بیمه خود را بپردازند. پس از آن 700 هزار نفر حق بیمه‌شان را پرداخت کردند. البته این اقدام هدفمندکردن بیمه رایگان به سوی گروه‌های نیازمند بود. استقرار پرونده الکترونیک سلامت هم این امکان را فراهم کرده که با کنترل دریافت خدمت، دارو و... هزینه‌های ما تا حد قابل قبولی کاهش پیدا کنند. ما برای اولین بار در 25 سال گذشته در سال 97 با کاهش هفت‌درصدی هزینه‌ها مواجه بودیم. همه اینها در حالی بود که خللی در ارائه خدمت به دریافت‌کنندگان واقعی ایجاد نشد. 

ارسال دیدگاه شما

ساعت
روزنامه شرق
عنوان صفحه‌ها

شماره 3570

تاریخ ۱۳۹۹/۴/۵

80 درصد از هزینه‌ها در سامانه دارو تحت کنترل است

گفت‌وگو با طاهر موهبتی، رئیس سازمان بیمه سلامت ایران

سازمان‌های بیمه‌ای از ارگان‌های مؤثر در تنظیم و تعادل بازار دارو هستند زیرا با روش‌هایی که در سیاست‌گذاری مصرف دارو تعیین می‌کنند و با نظام‌بندی بهینه بازار دارو و درمان به این صنعت در تأمین داروی مورد نیاز جامعه و جلوگیری از اتلاف منابع کمک می‌کنند. موهبتی، رئیس سازمان بیمه سلامت، سازمانی که با تحت پوشش قراردادن بخش عمده‌ای از اقشار کم‌درآمد جامعه جایگاه مهمی در زمینه بازار دارو دارد، در گفت‌وگویی ضمن تشریح وظایف بیمه سلامت به سؤالات ما پاسخ داده است.

 یکی از مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر ما در حال حاضر عدم تعادل میان منابع و مصارف آنهاست که بخش‌های دیگری همچون دارو را تحت تأثیر خود قرار می‌دهد. این عدم تعادل از کجا ناشی می‌شود؟
برای ورود به بحث لازم است ابتدا توضیحاتی در مورد دو نوع بیمه در کشور ارائه کنم. ما دو نوع سازمان بیمه‌گر در کشور داریم؛ یکی بیمه‌های اجتماعی و یکی بیمه‌های سلامت. اصولا بیمه‌های سلامت تحت سیستم پیج (paga) منابع و مصارف اداره می‌شوند. در سیستم پیج، نرخ حق بیمه‌ سالانه و منابع تعیین و به فراخور مصارف (تعهدات) مشخص می‌شوند یا بر اساس مصارف (تعهدات) منابع مورد نیاز تأمین می‌شود. سازمان بیمه سلامت از محل درآمدهای عمومی، حق بیمه‌های دریافتی، درآمدهای ناشی از ثبت و صدور دفترچه بیمه و یک درصد مالیات بر ارزش‌افزوده، منابع مورد نیاز را تأمین می‌کند یعنی بخشی از این منابع توسط مردم و بخش اصلی (96 درصد) توسط دولت تأمین می‌شود. پنج صندوق بیمه‌ای شامل کارکنان دولت، بیمه ایرانیان، سایر اقشار، روستاییان و عشایر و صندوق بیمه همگانی ذیل سازمان بیمه سلامت فعالیت می‌کنند. بیمه‌شدگان کارکنان دولت حدود 6/5 میلیون نفر، سایر اقشار یک‌میلیون‌و ۳۰۰ نفر، روستاییان حدود ۲۲ میلیون نفر، بیمه سلامت همگانی ۱۰ میلیون نفر و بیمه ایرانیان حدود 600 هزار نفر هستند.  درباره چرایی عدم تعادل در منابع و مصارف بیمه سلامت هم باید بگویم در حالی که باید منابع و مصارف براساس هم سنجیده شوند اما در حال حاضر این تناسب وجود ندارد. در واقع یکی از چالش‌های مهم و اساسی در سازمان بیمه سلامت حق بیمه متناسب با هزینه‌هاست. در برنامه ششم نرخ بیمه‌ هفت‌درصدی از حداقل حقوق قانون کار برای پنج‌ سال به عنوان حق بیمه برای بیمه‌های سلامت تعیین شده است. البته ما از ابتدا هم این عدد را قبول نداشتیم و معتقد بودیم باید این رقم حداقل ۹ درصد باشد. لازم است تأکید کنم هر درصد این نرخ حدودا دوهزارو ۲۰۰ میلیارد تومان برای ما درآمد ایجاد می‌کرد که روی هم می‌شد چهارهزارو 400 میلیارد تومان؛ اما به دلیل بار مالی‌ای که برای دولت ایجاد می‌کرد و محدودیت‌های اعتباری کشور به تصویب نرسید. ما چون قرار نیست برای 30 سال دیگر خدمات ارائه بدهیم و محاسباتمان سالانه انجام می‌شود، اصولا نباید بدهی داشته باشیم. من در کره‌ جنوبی به سازمان بیمه سلامت آنجا گفتم که شما بدهی هم در سال ایجاد می‌کنید؟ ابتدا آن‌قدر این جمله‌ من برای ایشان غریب بود که فکر کرد مترجم بد ترجمه کرده است. اما بعد گفت امکان ندارد که بدهی پیش بیاید و حتی اگر میان سال نیاز باشد، نرخ بیمه را اصلاح می‌کنند. مثلا اگر ببینند منابع مالی‌شان کم شده، سریع اصلاح نرخ بیمه می‌کنند. در مورد هزینه‌ها اصل بر این است که تعرفه‌های بار مراجعه‌ سال قبل بیماری‌ها را بررسی و سپس میانگین هزینه‌های بستری و سرپایی در هر مراجعه را محاسبه می‌کنیم. مجموع اینها هزینه ما برای سال آینده است. البته معمولا چون منابع و اعتبارات محدود است، کسی این‌گونه حساب نمی‌کند زیرا در این صورت منابع مورد نیاز برای پوشش هزینه‌ها قابل تأمین نیست. در حال حاضر به ما می‌گویند شما سال گذشته «آ» ریال پول داشتید، امسال هم 10 درصد یا 15 درصد این مبلغ را افزایش می‌دهیم و ما باید بر این اساس هزینه کنیم. درمورد منابع هم که پیش‌تر توضیح دادم. البته ما الان ۲۲ میلیون روستایی با بیمه رایگان داریم. علاوه بر این در دولت یازدهم هم بیش از 10 میلیون نفر به طور رایگان بیمه شدند که حق بیمه همه آنها را دولت می‌پردازد. البته در برنامه ششم توسعه هفت درصد حقوق به‌عنوان حق بیمه تعریف شده که برای گروه‌های نیازمند و روستاییان هفت درصد از حداقل حقوق قانون کار ضرب می‌شود و برای کارکنان بر اساس حقوق بدون سقف و همه اینها در جمعیت ضرب شده و نهایتا برای 12 ماه بودجه احصا می‌شود که به‌طور معمول به دلیل محدودیت‌های اعتباری این اتفاق نمی‌افتد.  جالب است بدانید در سال 96-97 برای یک خانواده سه‌نفره به ما معادل 100هزارو 500 تومان پول دادند؛ درحالی‌که حدودا 132هزارو 800 تومان هزینه برای ما ایجاد کرده بود. این را اگر ضربدر یک خانوار 14میلیونی کنیم، یعنی حدود پنج هزار میلیارد تومان سالانه کم داریم. امسال هم که 70 هزار میلیارد تومان از بودجه کم شد، اما در مورد تأمین اجتماعی برای تعیین حق بیمه محاسبات اکچواری دارد و اصلا یک گرایش درسی است. در این سیستم برای تعیین حق بیمه، جمعیت، وضعیت و ریسک کار را حساب می‌کنند، اینکه مثلا چه جمعیتی به سن بازنشستگی می‌رسند، چه جمعیتی به سن بازنشستگی نمی‌رسند، چه جمعیتی ازکارافتاده می‌شوند، چه جمعیتی فوت می‌کنند، سن فوت چقدر است، سن امید به زندگی، شروع کار، اشتغال و در نهایت ورودی و خروجی صندوق، نسبت خروجی به ورودی و... محاسبه می‌شود و سپس با لحاظ نرخ تورم محاسبات پیچیده‌ای انجام می‌دهند و یک نرخ حق بیمه تعیین می‌شود. البته در تخصص بنده نیست؛ معمولا هم صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی هر 35 سال به نقطه‌ سربه‌سری می‌رسند و اینجاست که دولت‌ها اصلاحاتی انجام می‌دهند و شاخص‌هایی همچون سن امید به زندگی و... را دوباره بررسی می‌کنند. مثلا وقتی امید به زندگی بالا می‌رود و از 70 سال به 80 سال می‌رسد، یعنی فردی که قبلا در 50سالگی بازنشسته می‌شده و 20 سال حقوق بازنشستگی می‌گرفته و فوت کرده، الان 30 سال حقوق بازنشستگی خواهد گرفت. نتیجه آنکه تعادل سیستم به هم می‌خورد و لازم می‌شود که سن بازنشستگی افزایش پیدا کند. 
 در حال حاضر فعالان و کارشناسان حوزه دارو معتقدند بیمه‌ها در قیمت‌گذاری دارو حضور فعال و قدرتمندانه‌ای ندارند. آنها می‌گویند بیمه‌ها می‌توانند با سیاست‌هایی که اتخاذ می‌کنند کنترل مصرف و ترویج مصرف منطقی دارو را هم در دستور کار خودشان قرار دهند! چقدر این نقد را وارد می‌دانید؟
گرچه ما در حال حاضر در کمیسیون قیمت‌گذاری حضور نداریم اما این‌گونه هم نیست که هیچ نقشی نداشته باشیم. به هرحال پس از آنکه دارویی توسط سازمان غذا و دارو قیمت‌گذاری شد، بحث آن وارد شورای عالی بیمه می‌شود که متشکل از نمایندگان چهار سازمان بیمه‌گر است تا با مطالعه میزان هزینه اثربخشی آن برای تعیین وضعیت پوشش بیمه‌ای بررسی شود و در شورای عالی بیمه‌ای تصمیمی  اتخاذ کنند. 
اما درمورد نقش بیمه‌های در کنترل مصرف القایی و...، نه؛ متأسفانه به این سادگی‌ها نیست. اینها در کتاب‌هاست؛ ولی در عمل این‌گونه نیست. در عمل بسیاری از داروهایی که الان پزشکان تجویز می‌کنند، برند است و اصلا ما حمایت بیمه‌ای نمی‌کنیم. چرا مردم الان حس می‌کنند که حمایت بیمه‌ها ضعیف‌ است؟ چون وقتی پزشک داروی برند تجویز می‌کند، فکر می‌کنند حتما این تجویز صلاح است. اما وقتی دارو تحت ‌پوشش بیمه نیست و تنها قیمت ژنریک آن را بیمه می‌پردازد، مابه‌التفاوت را باید خود بیمار بپردازد. بعد شما می‌گویید این چه حمایت بیمه‌ای است؟! درحالی‌که ما حمایتمان درست است و از داروی ژنریک حمایت می‌کنیم. علاوه بر این حتی معدود پزشکانی هستند که خارج از فارماکوپه دارویی ایران، دارو تجویز می‌کنند؛ هرچند که تخلف است و هیچ داروخانه‌ای اجازه‌ فروش این دارو را ندارد. اما بیمار از هر طریقی آن را تهیه می‌کند. 
  این هم یکی از انتقادات از بیمه‌هاست! یعنی هنوز بیمه‌های ما نتوانسته‌اند تعاملات خود با پزشکان را به خوبی مدیریت کنند؛ ضمن آنکه بقیه‌ دنیا همین کار را می‌کنند؛ چرا ما نمی‌توانیم حتی  مثل ترکیه باشیم؟ 
اولا آنها نظارت‌هایی دقیق بر تجویز دارند؛ مثلا ما در بیمه الان خیلی به تجویز کاری نداریم. جالب است بدانید تنها هشت درصد هزینه‌های ما هزینه‌ تجویز است. به این معنی که تجویز فقط هشت درصد هزینه‌ها‌ی ما را تشکیل می‌دهد؛ اما 92 درصد دیگر را نیز همین تجویزکنندگان تولید می‌کنند. به همین دلیل ما اخیرا با انجمن‌های علمی، پزشکان و گروه‌هایی که داروهایی با هزینه بالاتر دارند، جلساتی داشته‌ایم و تلاش می‌کنیم با همراهی آنها مشکلات این بخش را به حداقل برسانیم. یعنی تلاش می‌کنیم جامعه‌ پزشکی را با مشکلات مردم و کشور همراه کنیم. مشکل دیگر ما فرهنگی است؛ یعنی مردم فکر می‌کنند پزشکی که داروی زیاد تجویز نمی‌کند باسواد نیست. در حالی که باید توجه داشته باشیم هر پزشکی که زیاد دارو می‌نویسد، دال بر سوادش نیست. بنابراین ما باید سواد سلامت جامعه را بالا ببریم، جامعه‌ پزشکی را همراه کنیم و با آن تعامل داشته باشیم. با بخشنامه‌ و... این مسائل نتیجه نمی‌دهد. ما که نمی‌توانیم به پزشک بگوییم آقا! خانم! تو باید این‌طور تجویز کنی یا نکنی! زیرا بحث تشخیصی مطرح است. ممکن است تشخیص دو پزشک متفاوت باشد. پزشکان می‌گویند ما در قبال تشخیص خودمان پاسخگو هستیم و کسی نمی‌تواند به ما بگوید این‌طور تشخیص بده یا تجویز کن. البته در این بخش برای بسیاری از داروها راه‌های بالینی از سوی وزارت بهداشت ارجاع شده که بسیار کمک‌کننده است. علاوه بر این تلاش شده تا زیرساخت‌های IT بیمه‌ها برای مدیریت بهتر منابع ارتقا پیدا کنند. مثلا قبلا بیماران برای تشخیص بیماری خود به چند پزشک مراجعه می‌کردند و هرکدام یکMRI  جدید می‌نوشت. اما طبق گایدلاین جدید پس از گذشت 180 روز می‌توان از آن موضع دوباره MRI  گرفت. در حالی که پیش‌تر این زیرساخت‌ها نبود. برای سونوگرافی‌ها یا سی‌تی‌اسکن و آزمایشات مختلف و حتی دارو هم همین‌طور است. در حال حاضر حدود 80 درصد هزینه‌ دارویی را در سامانه تأیید دارو کنترل می‌کنیم. یعنی این‌گونه نیست که فردی بتواند یک پزشک را پیدا کند که برای او 10 قلم داروی خاص تجویز کند و بعد آن را در بازار به قیمت آزاد بفروشد.  علاوه بر اقداماتی که گفتم، رفع همپوشانی و یارانه بیمه سلامت نیز از اقدامات خوب این سازمان بوده است. تا اوخر سال گذشته حدود دو‌میلیون‌و ۳۰۰ هزار نفر رفع همپوشانی با سازمان تأمین اجتماعی و ۸۰ هزار نفر رفع همپوشانی با نیروهای مسلح داشته‌ایم. حذف دفترچه و استحقاق‌سنجی در بیشتر بیمارستان‌ها اجرائی شده است و اکنون پیگیر اجرای امضای دیجیتال هستیم. نرم‌افزار موبایلی برای دریافت خدمات بیمه‌ای، مانیتورینگ هزینه‌ها، ایجاد مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت و بهره‌برداری از مرکز ۱۶۶۶ نیز از جمله اقدامات مؤثر دیگر این سازمان بوده است. از طرفی بیمه‌ رایگان را هم به سمت گروه‌های نیازمند هدفمند کردیم. در مرحله اول بسیاری از افراد که تمکن مالی خوبی داشتند، بیمه‌ رایگان شدند اما با استعلام‌های انجام‌شده شناسایی و به آنها اعلام شد که حق بیمه خود را بپردازند. پس از آن 700 هزار نفر حق بیمه‌شان را پرداخت کردند. البته این اقدام هدفمندکردن بیمه رایگان به سوی گروه‌های نیازمند بود. استقرار پرونده الکترونیک سلامت هم این امکان را فراهم کرده که با کنترل دریافت خدمت، دارو و... هزینه‌های ما تا حد قابل قبولی کاهش پیدا کنند. ما برای اولین بار در 25 سال گذشته در سال 97 با کاهش هفت‌درصدی هزینه‌ها مواجه بودیم. همه اینها در حالی بود که خللی در ارائه خدمت به دریافت‌کنندگان واقعی ایجاد نشد. 

ارسال دیدگاه شما