30 شماره آخر

  • شماره 3789 -
  • ۱۳۹۹ سه شنبه ۲۱ مرداد
روزنامه در یک نگاه
امکانات
روزنامه در یک نگاه ورق بزنید دریافت همه صفحات
تبلیغات
روزنامه شرق روزنامه شرق نارون

سیاست‌پژوهی در مدیریت ویروس کرونا

حميد بهلولي

ما در قسمت اول نوشتار توصیفی از پسینی بهداشت و پیشینی درمان ارائه کردیم و در قسمت دوم بیشتر به تحلیل چرایی آن و تأثیر آن بر مدیریت پاندمی کووید19 در کشور می‌پردازیم.

مواجهه ابتدایی با کرونا به قدری دیر و شدت ضربه به حدی شدید بود که برای هفته‌ها به‌ویژه سه هفته اول، معاونت بهداشتی و به تبع آن بخش بهداشت دچار انفعال کامل شده بود و این در حالی بود که بخش درمان بیمارستانی در حال تدافع نفس‌گیر سینه‌به‌سینه با ویروس کرونا واقع شده بود. لازم است برای فهم عمیق‌تر موضوع کمی به عقب برگردیم.
اصولا بعد از ادغام آموزش پزشکی با نظام سلامت و برخلاف انتظار دست‌اندرکاران ادغام، آموزش پزشکی بر سلامت استیلا یافت و با توجه به اینکه آموزش دوره بالینی پزشکی یعنی چهار سال از هفت سال و کل دوره‌های تخصص در بیمارستان‌ها و در بخش‌های درمانی طی می‌شود، ارتباط منسجم و منافع مشترکی مابین آموزش پزشکی و بخش درمان ایجاد شد و بهداشت و پیشگیری تقریبا از حوزه پیشینی به پسینی منتقل شد و در طول زمان اهمیت خویش را به‌ویژه در دانشگاه‌های مادر که به طبقه‌بندی آموزش خود اهمیت بیشتری می‌دادند، از دست داد.
تلاش‌هایی هم که برای ایجاد آموزش پزشکی جامعه‌نگر- که اگرچه لازم بود؛ ولی کافی و کامل نبود - شکل گرفت که غیر از آنکه موفقیت سیستمی پیدا نکرد، باز خود موجب مغفول‌ماندن دانش مادر یعنی بهداشت عمومی شد. حرکت پزشک‌محوری که در صورت موفقیت نا‌محتمل باز پزشکی را در مرکز اصلاح نظام سلامت تصور می‌کرد، نمی‌توانست فقدان تفکر استراتژیک و دانش چندرشته‌ای مورد نیاز برای سیاست‌گذاری سلامت عمومی در کشور را پر کند و خود حجابی بر حجاب‌ها افزود.
گرفتن هرم مدیریتی بعد از طرح ادغام (مانند پست‌های ستادی وزارت و رؤسای دانشگاه‌ها) از سوی استادان آموزشی و درمانی و نقش بسیار ضعیف استادان بهداشت عمومی و علوم انسانی سلامت غیر از کاهش جایگاه پیشگیری و بهداشت عمومی، باعث وارد‌نشدن دانشجویان مستعد به حوزه بهداشت عمومی و پزشکان به دوره‌های تخصصی آن شد و در همین مسیر جایگاه استادان حوزه بهداشت عمومی و تعداد صاحب‌نظران واقعی حوزه سلامت عمومی در نسبت با رشته‌های درمانی به‌شدت کاهش یافت و تعدادی از بهترین آنها مهاجرت کردند. از طرف دیگر واگذاری‌های شرکتی در حوزه بهداشت خزانه کارشناسی بهداشت عمومی در کشور را روز‌به‌روز کاهش داده است. همچنین باید اشاره کرد که دانشگاه‌های بزرگ در سال‌های طولانی تحت تسلط پزشکان درمانگر مسنی قرار گرفته‌اند که دارای نام‌های معروفی هستند و به صورت برند درمانی درآمده‌اند و امکان مبادرت به تغییرات خلاقانه و قبول ریسک توسط آنها برای ارتقای سیستم بسیار کم بوده و در تله نام گرفتار آمده‌اند و از جهتی نیز امکان درک و تطابق با تغییرات جهانی در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی را از دست داده‌اند. پزشکان درمانگر جوان‌تر نیز در چنین فضایی بیش از آنکه به پزشکی جامعه‌نگر علاقه‌مند باشند، گرفتار مقاله‌سازی‌های انبوه در مراکز تحقیقاتی وابسته و مستقل شده‌اند که از طرف خود مقاله‌سازان در معاونت آموزشی وزارت بهداشت مقررات‌گذاری و ترغیب می‌شده است.
از سوی دیگر ارتباط شخصی پزشکان درمانگر با جریان‌های سیاسی و اجتماعی و اقتصادی کشور و خانواده‌های آنها به‌عنوان طبیب و دسترسی آنها به مسئولان برای توجیه و اعمال سیاست‌های درمان‌گرایانه و دسترسی‌نداشتن کارشناسان و متخصصان بهداشت عمومی به این افراد موجب سنگینی بیشتر کفه سیاست‌های درمان‌گرا در کشور و تبدیل آنها از پسین به پیشین شده است، روندی که حوزه بهداشت و پیشگیری را به چرخ پنجم و نیمکت‌نشین ذخیره سیستم سلامت کشور تبدیل کرده است و نظام بهداشت و سیستم نیم‌بند مراقبت و پیشگیری به صورت طبیعی در این نیمکت‌نشینی مهارت‌ها، منابع و تطابق و چابکی محیطی و توان تشخیص و تصمیم سریع خود را از دست داده است.
ادامه رویه تسلط درمان بر بهداشت در همه جهات موجب آسیب‌پذیری بخش بهداشت و پیشگیری عالمانه و فعال در کشور شده بود و نظام شبکه کشور را تبدیل به پرچم‌دار سنت در کشور کرده و آن را در چارچوب تقریبا روستایی خویش نگه داشته بود و در عوض تلاش کرده بود هزاران فوق‌تخصص پرورش دهد و سیاست کشور را به سمت ارتدکس مدیسین پیش ببرد. این چالش بین بهداشت و درمان تقریبا دعوای غالب سمت‌و‌سو‌گیری نظام سلامت کشور خصوصا در 30 سال گذشته بوده است و در مجموع نگاه ارتدکس اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته که البته بسیار از آبشخور تضاد منافع آب می‌خورده است، برنده نهایی این منازعه بوده است؛ به‌صورتی‌که حتی برای معاونت بهداشت نیز از پزشکان درمانی که اگرچه در حوزه تخصصی خویش گاهی افرادی حاذق، اما در حوزه بهداشت تقریبا ناآشنا و در سیاست‌گذاری سلامت بی‌تخصص محسوب می‌شدند، استفاده می‌شده است. این رویکرد پزشکی پیشرفته درمان‌گرا کاملا برخلاف توانمندی اقتصادی و سطح توسعه‌یافتگی کشور ما بود و منابع محدود کشور تاب و ‌تحمل بار مهلک آن را نمی‌یافت و مضافا اینکه در ارتقای سلامت عمومی نقش تعیین‌کننده‌ای نمی‌توانست ایفا کند. با‌این‌حال با توجه به رویه مستضعف‌گرایی نمادین در کشور وزارت بهداشت را مجبور به حفظ پوستین اولویت پیشگیری بر درمان می‌کرد و برای واقعی جلوه‌دادن آن، نمایش‌های بسیاری برگزار می‌کرد؛ بدون آنکه به صورت واقعی بتواند نظام سلامت کشور را ارتقا دهد و نظام پیشگیری و اسکرنینگ مدرن و مطمئنی را ساما‌ندهی کند. هر مسئولی که می‌آمد، بر این نمایش‌های توخالی می‌افزود و سیستم هر روز بیشتر از کارشناسان خبره خالی‌تر می‌شد. از طرف دیگر نیز تحت آموزه‌های سطحی کوچک‌سازی نئولیبرالیسم و منیجرالیسم و واگذاری‌ بخش‌های متعددی از بخش بهداشت به بخش خصوصی و از‌بین‌بردن هویت و وابستگی به سازمان و مأموریت در سازمان بهداشت با انبوهی از نیروهای شرکتی مبتنی بر روابط، شالوده سازمان بهداشت از هم گسسته بود.
کرونا که آمد، این پوستین ظاهری پاره شد و اولین مواجهه خیل عظیم بیماران در پس انفعال چندهفته‌ای سیستم بهداشتی کشور وارد بیمارستان‌ها شد و مبارزه مرگ و زندگی آغاز شد. مرکز بیماری‌های واگیر کشور ظاهرا وجود نداشت و معاونت بهداشتی وزارت در غفلت دست‌و‌پا می‌زد. سیلی کرونا آن‌قدر شدید بود که گیجی و منگی اولیه آن امکان برنامه‌ریزی استراتژیک را از وزارت بهداشت گرفته بود؛ چرا‌که هیچ سیاست استراتژیکی را پشت سر خود نداشت. تعویض وزیر در وسط دولت دوم و بدهی نظام سلامت و ورشکستگی بیمه‌ها و بحران قریب‌الوقوع اقتصادی نظام سلامت همه موجب روزمره‌گرایی وزارت و حل مشکلات روزبه‌روز آن شده بود. طرح تحول مانند مرده‌ای بر چوب‌دستی موریانه‌خورده تکیه داده بود و هنوز نیروی سلامت از جلوی آن رژه می‌رفت و هر لحظه احتمال شکستن چوب‌دستی زیر وزن بدهی‌ها و افتادن آن شمایل به کابوس مدیریت جدید تبدیل شده بود. چیزی که هیجان‌زده به‌عنوان برنامه‌های وزارت بهداشت عنوان می‌شد، مانند اجرای نظام ارجاع و پرونده الکترونیک و... باز گرفتار جریان غالب نمایش شده بود و هیچ‌گونه رویکرد واقعی و استراتژیکي دنبالش نبود. گرفتاری حادثه سیل ۱۳۹۸ بر این وضعیت دامن زده بود و در آن حادثه نیز انفعال حوزه بهداشت کشور مشهود بود؛ اما متأسفانه درسی از آن در بازسازی واقعی و استراتژیک حوزه بهداشت و پیشگیری گرفته نشده بود. شبکه بهداشتی کشور که از سال‌های ۱۳۵۴ در کشور شروع شده و با پایمردی دو جواهر نظام سلامت کشور آقایان دکتر شادپور و دکتر پیله‌رودی ستون فقرات محکمی برای نظام پیشگیری کشور با آموزش و به‌کارگیری بهورزان و کادر آموزش‌دیده سلامتی و در بحبوحه رزمایش‌های جنگ برای کشور ساخته بود، آن‌قدر محکم بود که با ضربات مدیریت ناکارآمد سال‌های گذشته هنوز به هم نریزد؛ اما برای مواجهه با اپیدمی‌های سریع تجهیز و آماده نشده بود و...

 پتانسیل موجود آن و منابع محدود وزارت نیز صرف نمایش‌های بزرگ کم‌اثر فردگرایانه تحت عنوان کمپین و... که نقشی جز نمایش نداشت، شده بود و حال با بحران کرونا که فشار عظیمی را به کشور وارد می‌کرد، مواجه شده بود. بحران بزرگ‌تر از کرونا در نظام سلامت کشور بحران تاراج مدیریتی است. تسلط خانواده‌های سیاسی و جریان‌های سیاسی در کشور و انتخاب مدیران بدون توجه به توانمندی فکری و سیاستی و برنامه‌ریزی و اجرائی آنها یکی از ریشه‌های این بحران‌هاست. فساد علمی در نظام علوم پزشکی کشور که حاصل آلودگی سیستمی سیاست‌گذاری علمی و جذب و ارتقا که موجب ایجاد نظام پابلیش‌ اور پریش از طرفی و خودارتقایی رتبه چهل‌وچهارها از طرف دیگر شده است و در نهایت اتلاف عظیم منابع کشور و تضاد منافع بی‌پایان در نظام تصمیم‌گیری سلامت و دارو و غذای کشور ریشه‌های تفکر و صداقت و اخلاص را در این نظام برای سال‌ها هدف گرفته است و امروز اگر فکری نشود نظام سلامت کشور را از پا می‌اندازد. این سیستم توانمندی بسیاری در برخورد با کارمندان زیردست و مدیران لایق و فنی و فاقد هرگونه استقلال در برخورد با مدیران ناتوان و بی‌کفایت از خانواده‌های سیاسی بالادست خود دارد و در زمانی هم که ناچار می‌شود بعد از 20 سال تسلط مدیر ارشدی را جابه‌جا کند با سناریوسازی خستگی و استعفای ایشان و هزار نوع تعریف و تمجید انجام می‌گیرد و یکی از معاونان خود ایشان جایگزین می‌شود. بعضی از جریان‌های سیاسی در نظام سلامت کشور که سال‌ها منتقد و حساس برای نظام سلامت کشور بوده‌اند، در سال‌های گذشته با گرفتن سه، چهار پست برای بعضی از اعضای ارشد کمیته مرکزی خود و یحتمل امتیازات نامرئی در شرکت‌های دولتی و خصوصی خاموشی پیشه کرده و چشمان خود را بسته‌اند و نظاره‌گر این همه نابسامانی و فاقد هر‌گونه انگیزه و تفکر استراتژیک پیش‌برنده شده‌اند. همه اینها روی هم باعث وضعیت فعلی نظام سلامت کشور و خصوصا ضعف مفرط نظام پیشگیری آن شده است که امروز نتوانسته است جایگاه پیشینی خود را داشته باشد. آنچه در ایران در مبارزه کرونا حاصل شده است، بیش از آنکه حاصل برنامه‌ریزی استراتژیک نظام سلامت کشور و مواجهه علمی و پیشگیرانه آن باشد، نتیجه غیرت و همت تک‌تک کادر سلامت کشور و تک و توک مدیران ارزشمند و گاه برکنارشده آن در سال‌های گذشته بوده است و با نگاهی به ابلاغ‌های صادره از طرف وزیر محترم بهداشت که برای عده‌ای از پزشکان درمانگر یا داروساز تحت عناوین مختلف ستاد کرونا صادر می‌شود، نه‌تنها خلأ وجود دانشمندان علوم بهداشتی را نشان می‌دهد بلکه بیشتر نشانه غفلت سیستم از فهم جایگاه دانشمندان علوم انسانی چون اقتصاد، جامعه‌شناسی، رفتار و روان‌شناسی اجتماعی و علوم سیاسی، سیاست‌گذاری عمومی و علوم زیست‌محیطی دارد. این غفلت که منجر به غفلت سیستماتیک سیاستی و تکرار مکرر تجربه و خطا می‌شود، از دلایل عمده شرایط اسفناک موج دوم کرونا در کشور است.
اینجانب در مقالات قبلی به‌وفور به سیاست‌های موفق جهان در مبارزه با کرونا یا دلایل شکست آنها پرداخته‌ام و در این مقال درصدد تکرار آنها نیستم اما لازم می‌دانم به دلایل بروز وحشتناک این اپیدمی در اروپا و تفاوت غافلگیری در ایران و اروپا اشاره‌ای بکنم.
آنچه در ایتالیا و اسپانیا و انگلستان اتفاق افتاد و منجر به مرگ‌و‌میر بالای کرونا شد و البته آمار آن نیز با حداقل دست‌کاری‌ها زیر نظارت رسانه و مردم به‌صورت روزانه منتشر می‌شود، بیشتر به دلیل گذار توسعه‌ای اروپا در بعد از جنگ جهانی دوم و گذشتن آنها از احتمال خطر عفونت‌های منتشرشده و توسعه نظام سلامت بر مبنای اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته جهت جواب به بیماری‌های جوامع با امید به زندگی بالا و جمعیت انبوه سالخوردگان بود. بنابراین این کشورها که بر مبنای سیستم‌های بوریجی _ بیسمارکی طراحی شده‌اند و اصولا فاقد سیستم‌های پیشگیری از عفونت قدرتمندی بودند و هستند چون نیازی به آن نداشتند، به همین دلیل نیز دچار اشتباهات در محاسبه و تصمیم و اخذ سیاست‌های نامناسب و دچار آسیب‌های فراوانی شدند. از طرف دیگر سالخوردگان که در برابر کووید‌۱۹ اولین جمعیت آسیب‌پذیر هستند، درصد بالایی از جمعیت این کشور‌ها را تشکیل می‌دهد؛ بنابراین دو عامل ترکیب جمعیت و هدف‌گذاری سیستم برای اکسلنت مدیسین از طرفی و محدودیت‌های اولیه حقوق‌بشری و حقوقی در اجرا و انجام مداخلات پزشکی و دارویی و ورود به حوزه‌های خصوصی افراد از جمله موانع واکنش سریع در این کشورها در مواجهه با کووید۱۹ بود. البته قصه آمریکا موضوع متفاوتی است که بحران کووید‌۱۹ در آمریکا غیر از آنکه نتیجه سیستم اکسلنت مدیسین منفرد است...
بلکه به‌شدت تحت تأثیر نظام مدیریت غیر‌عقلانی ترامپ قرار دارد و بیشتر نتیجه بی‌منطقی است. این خلاصه‌ای از تحلیل علل نابسامانی‌ها در مدیریت کرونای کشور بود که امروز نتایج نه‌چندان خوشایند آن را به چشم می‌بینیم و می‌توان آن را در چند بند نهایی خلاصه کرد:
1- نداشتن دکترین و استراتژی بلندمدت توسعه نظام سلامت در کشور و اصرار بر حرکت بر مسیر جامعه کوتاه‌مدت و عدم حفاظت و گاه متلاشی‌کردن تمام قدم‌های مثبت توسعه‌ای قبلی در نظام سلامت کشور (نظام شبکه کشور، معاونت یکپارچه سلامت؛ مرکز مدیریت و کنترل بیماری‌ها، پایلوت پزشکی خانواده، دبیرخانه شورای عالی سلامت و...)
2- تضاد منافع عمیق سیاست‌گذاران بخش سلامت کشور در سطوح مختلف کلان تا خرد و تأثیر بسیار زیاد گروه‌های فشار و منافع در سیاست‌های سلامتی در کشور
3- نداشتن دانش کافی و جامع در سیاست‌گذاران بخش سلامت کشور
4- استفاده از مدیران کم‌سواد و غیرحرفه‌ای در نظام سلامت کشور و در حوزه بهداشت و پیشگیری
5- عدم توسعه نظام سلامت و ثبت و پیشگیری و مراقبت ملی توانمند و آگاه از شواهد در کشور
6- غلبه نگاه پزشک‌مداری درمانگرایانه در نظام سیاست‌گذاری و تخصیص منابع نظام سلامت و تضعیف بخش بهداشت عمومی و پیشگیری
7 - غلبه تصمیمات سیاسی- امنیتی بر تصمیمات سیاسی - سلامتی
8- کاهش سطح مقابله ملی با ویروس کرونا به سطح مواجهه فنی توسط وزارت بهداشت
9- نداشتن سازوکار مطالعات دقیق اپیدمیولوژیک و سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد دقیق علمی
10- اختلافات سیاسی و رقابت‌های جناحی و غفلت و استفاده‌نکردن از دانشمندان درجه اول کشور خصوصا در علوم انسانی و علوم بهداشتی در رشته‌های مختلف در امر سیاست‌گذاری مقابله و کنترل پاندمی کووید۱۹ در کشور
11- شدت بالای ضربه ویروس کرونا در کشور.
این نوشتار در شماره بعدی ضمن ارائه تحلیلی از سناریوهای پیش‌رو در جهان تحت‌تأثیر پاندمی کرونایی به موضوع جنبش ضد‌گرسنگی و چه باید کرد در چارچوب سیاست‌های تجویزی خواهد پرداخت. 

ارسال دیدگاه شما

ساعت
روزنامه شرق
عنوان صفحه‌ها

شماره 3945

تاریخ ۱۳۹۹/۱۲/۲

نور نوشت
کارتون

سیاست‌پژوهی در مدیریت ویروس کرونا

حميد بهلولي

ما در قسمت اول نوشتار توصیفی از پسینی بهداشت و پیشینی درمان ارائه کردیم و در قسمت دوم بیشتر به تحلیل چرایی آن و تأثیر آن بر مدیریت پاندمی کووید19 در کشور می‌پردازیم.

مواجهه ابتدایی با کرونا به قدری دیر و شدت ضربه به حدی شدید بود که برای هفته‌ها به‌ویژه سه هفته اول، معاونت بهداشتی و به تبع آن بخش بهداشت دچار انفعال کامل شده بود و این در حالی بود که بخش درمان بیمارستانی در حال تدافع نفس‌گیر سینه‌به‌سینه با ویروس کرونا واقع شده بود. لازم است برای فهم عمیق‌تر موضوع کمی به عقب برگردیم.
اصولا بعد از ادغام آموزش پزشکی با نظام سلامت و برخلاف انتظار دست‌اندرکاران ادغام، آموزش پزشکی بر سلامت استیلا یافت و با توجه به اینکه آموزش دوره بالینی پزشکی یعنی چهار سال از هفت سال و کل دوره‌های تخصص در بیمارستان‌ها و در بخش‌های درمانی طی می‌شود، ارتباط منسجم و منافع مشترکی مابین آموزش پزشکی و بخش درمان ایجاد شد و بهداشت و پیشگیری تقریبا از حوزه پیشینی به پسینی منتقل شد و در طول زمان اهمیت خویش را به‌ویژه در دانشگاه‌های مادر که به طبقه‌بندی آموزش خود اهمیت بیشتری می‌دادند، از دست داد.
تلاش‌هایی هم که برای ایجاد آموزش پزشکی جامعه‌نگر- که اگرچه لازم بود؛ ولی کافی و کامل نبود - شکل گرفت که غیر از آنکه موفقیت سیستمی پیدا نکرد، باز خود موجب مغفول‌ماندن دانش مادر یعنی بهداشت عمومی شد. حرکت پزشک‌محوری که در صورت موفقیت نا‌محتمل باز پزشکی را در مرکز اصلاح نظام سلامت تصور می‌کرد، نمی‌توانست فقدان تفکر استراتژیک و دانش چندرشته‌ای مورد نیاز برای سیاست‌گذاری سلامت عمومی در کشور را پر کند و خود حجابی بر حجاب‌ها افزود.
گرفتن هرم مدیریتی بعد از طرح ادغام (مانند پست‌های ستادی وزارت و رؤسای دانشگاه‌ها) از سوی استادان آموزشی و درمانی و نقش بسیار ضعیف استادان بهداشت عمومی و علوم انسانی سلامت غیر از کاهش جایگاه پیشگیری و بهداشت عمومی، باعث وارد‌نشدن دانشجویان مستعد به حوزه بهداشت عمومی و پزشکان به دوره‌های تخصصی آن شد و در همین مسیر جایگاه استادان حوزه بهداشت عمومی و تعداد صاحب‌نظران واقعی حوزه سلامت عمومی در نسبت با رشته‌های درمانی به‌شدت کاهش یافت و تعدادی از بهترین آنها مهاجرت کردند. از طرف دیگر واگذاری‌های شرکتی در حوزه بهداشت خزانه کارشناسی بهداشت عمومی در کشور را روز‌به‌روز کاهش داده است. همچنین باید اشاره کرد که دانشگاه‌های بزرگ در سال‌های طولانی تحت تسلط پزشکان درمانگر مسنی قرار گرفته‌اند که دارای نام‌های معروفی هستند و به صورت برند درمانی درآمده‌اند و امکان مبادرت به تغییرات خلاقانه و قبول ریسک توسط آنها برای ارتقای سیستم بسیار کم بوده و در تله نام گرفتار آمده‌اند و از جهتی نیز امکان درک و تطابق با تغییرات جهانی در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی را از دست داده‌اند. پزشکان درمانگر جوان‌تر نیز در چنین فضایی بیش از آنکه به پزشکی جامعه‌نگر علاقه‌مند باشند، گرفتار مقاله‌سازی‌های انبوه در مراکز تحقیقاتی وابسته و مستقل شده‌اند که از طرف خود مقاله‌سازان در معاونت آموزشی وزارت بهداشت مقررات‌گذاری و ترغیب می‌شده است.
از سوی دیگر ارتباط شخصی پزشکان درمانگر با جریان‌های سیاسی و اجتماعی و اقتصادی کشور و خانواده‌های آنها به‌عنوان طبیب و دسترسی آنها به مسئولان برای توجیه و اعمال سیاست‌های درمان‌گرایانه و دسترسی‌نداشتن کارشناسان و متخصصان بهداشت عمومی به این افراد موجب سنگینی بیشتر کفه سیاست‌های درمان‌گرا در کشور و تبدیل آنها از پسین به پیشین شده است، روندی که حوزه بهداشت و پیشگیری را به چرخ پنجم و نیمکت‌نشین ذخیره سیستم سلامت کشور تبدیل کرده است و نظام بهداشت و سیستم نیم‌بند مراقبت و پیشگیری به صورت طبیعی در این نیمکت‌نشینی مهارت‌ها، منابع و تطابق و چابکی محیطی و توان تشخیص و تصمیم سریع خود را از دست داده است.
ادامه رویه تسلط درمان بر بهداشت در همه جهات موجب آسیب‌پذیری بخش بهداشت و پیشگیری عالمانه و فعال در کشور شده بود و نظام شبکه کشور را تبدیل به پرچم‌دار سنت در کشور کرده و آن را در چارچوب تقریبا روستایی خویش نگه داشته بود و در عوض تلاش کرده بود هزاران فوق‌تخصص پرورش دهد و سیاست کشور را به سمت ارتدکس مدیسین پیش ببرد. این چالش بین بهداشت و درمان تقریبا دعوای غالب سمت‌و‌سو‌گیری نظام سلامت کشور خصوصا در 30 سال گذشته بوده است و در مجموع نگاه ارتدکس اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته که البته بسیار از آبشخور تضاد منافع آب می‌خورده است، برنده نهایی این منازعه بوده است؛ به‌صورتی‌که حتی برای معاونت بهداشت نیز از پزشکان درمانی که اگرچه در حوزه تخصصی خویش گاهی افرادی حاذق، اما در حوزه بهداشت تقریبا ناآشنا و در سیاست‌گذاری سلامت بی‌تخصص محسوب می‌شدند، استفاده می‌شده است. این رویکرد پزشکی پیشرفته درمان‌گرا کاملا برخلاف توانمندی اقتصادی و سطح توسعه‌یافتگی کشور ما بود و منابع محدود کشور تاب و ‌تحمل بار مهلک آن را نمی‌یافت و مضافا اینکه در ارتقای سلامت عمومی نقش تعیین‌کننده‌ای نمی‌توانست ایفا کند. با‌این‌حال با توجه به رویه مستضعف‌گرایی نمادین در کشور وزارت بهداشت را مجبور به حفظ پوستین اولویت پیشگیری بر درمان می‌کرد و برای واقعی جلوه‌دادن آن، نمایش‌های بسیاری برگزار می‌کرد؛ بدون آنکه به صورت واقعی بتواند نظام سلامت کشور را ارتقا دهد و نظام پیشگیری و اسکرنینگ مدرن و مطمئنی را ساما‌ندهی کند. هر مسئولی که می‌آمد، بر این نمایش‌های توخالی می‌افزود و سیستم هر روز بیشتر از کارشناسان خبره خالی‌تر می‌شد. از طرف دیگر نیز تحت آموزه‌های سطحی کوچک‌سازی نئولیبرالیسم و منیجرالیسم و واگذاری‌ بخش‌های متعددی از بخش بهداشت به بخش خصوصی و از‌بین‌بردن هویت و وابستگی به سازمان و مأموریت در سازمان بهداشت با انبوهی از نیروهای شرکتی مبتنی بر روابط، شالوده سازمان بهداشت از هم گسسته بود.
کرونا که آمد، این پوستین ظاهری پاره شد و اولین مواجهه خیل عظیم بیماران در پس انفعال چندهفته‌ای سیستم بهداشتی کشور وارد بیمارستان‌ها شد و مبارزه مرگ و زندگی آغاز شد. مرکز بیماری‌های واگیر کشور ظاهرا وجود نداشت و معاونت بهداشتی وزارت در غفلت دست‌و‌پا می‌زد. سیلی کرونا آن‌قدر شدید بود که گیجی و منگی اولیه آن امکان برنامه‌ریزی استراتژیک را از وزارت بهداشت گرفته بود؛ چرا‌که هیچ سیاست استراتژیکی را پشت سر خود نداشت. تعویض وزیر در وسط دولت دوم و بدهی نظام سلامت و ورشکستگی بیمه‌ها و بحران قریب‌الوقوع اقتصادی نظام سلامت همه موجب روزمره‌گرایی وزارت و حل مشکلات روزبه‌روز آن شده بود. طرح تحول مانند مرده‌ای بر چوب‌دستی موریانه‌خورده تکیه داده بود و هنوز نیروی سلامت از جلوی آن رژه می‌رفت و هر لحظه احتمال شکستن چوب‌دستی زیر وزن بدهی‌ها و افتادن آن شمایل به کابوس مدیریت جدید تبدیل شده بود. چیزی که هیجان‌زده به‌عنوان برنامه‌های وزارت بهداشت عنوان می‌شد، مانند اجرای نظام ارجاع و پرونده الکترونیک و... باز گرفتار جریان غالب نمایش شده بود و هیچ‌گونه رویکرد واقعی و استراتژیکي دنبالش نبود. گرفتاری حادثه سیل ۱۳۹۸ بر این وضعیت دامن زده بود و در آن حادثه نیز انفعال حوزه بهداشت کشور مشهود بود؛ اما متأسفانه درسی از آن در بازسازی واقعی و استراتژیک حوزه بهداشت و پیشگیری گرفته نشده بود. شبکه بهداشتی کشور که از سال‌های ۱۳۵۴ در کشور شروع شده و با پایمردی دو جواهر نظام سلامت کشور آقایان دکتر شادپور و دکتر پیله‌رودی ستون فقرات محکمی برای نظام پیشگیری کشور با آموزش و به‌کارگیری بهورزان و کادر آموزش‌دیده سلامتی و در بحبوحه رزمایش‌های جنگ برای کشور ساخته بود، آن‌قدر محکم بود که با ضربات مدیریت ناکارآمد سال‌های گذشته هنوز به هم نریزد؛ اما برای مواجهه با اپیدمی‌های سریع تجهیز و آماده نشده بود و...

 پتانسیل موجود آن و منابع محدود وزارت نیز صرف نمایش‌های بزرگ کم‌اثر فردگرایانه تحت عنوان کمپین و... که نقشی جز نمایش نداشت، شده بود و حال با بحران کرونا که فشار عظیمی را به کشور وارد می‌کرد، مواجه شده بود. بحران بزرگ‌تر از کرونا در نظام سلامت کشور بحران تاراج مدیریتی است. تسلط خانواده‌های سیاسی و جریان‌های سیاسی در کشور و انتخاب مدیران بدون توجه به توانمندی فکری و سیاستی و برنامه‌ریزی و اجرائی آنها یکی از ریشه‌های این بحران‌هاست. فساد علمی در نظام علوم پزشکی کشور که حاصل آلودگی سیستمی سیاست‌گذاری علمی و جذب و ارتقا که موجب ایجاد نظام پابلیش‌ اور پریش از طرفی و خودارتقایی رتبه چهل‌وچهارها از طرف دیگر شده است و در نهایت اتلاف عظیم منابع کشور و تضاد منافع بی‌پایان در نظام تصمیم‌گیری سلامت و دارو و غذای کشور ریشه‌های تفکر و صداقت و اخلاص را در این نظام برای سال‌ها هدف گرفته است و امروز اگر فکری نشود نظام سلامت کشور را از پا می‌اندازد. این سیستم توانمندی بسیاری در برخورد با کارمندان زیردست و مدیران لایق و فنی و فاقد هرگونه استقلال در برخورد با مدیران ناتوان و بی‌کفایت از خانواده‌های سیاسی بالادست خود دارد و در زمانی هم که ناچار می‌شود بعد از 20 سال تسلط مدیر ارشدی را جابه‌جا کند با سناریوسازی خستگی و استعفای ایشان و هزار نوع تعریف و تمجید انجام می‌گیرد و یکی از معاونان خود ایشان جایگزین می‌شود. بعضی از جریان‌های سیاسی در نظام سلامت کشور که سال‌ها منتقد و حساس برای نظام سلامت کشور بوده‌اند، در سال‌های گذشته با گرفتن سه، چهار پست برای بعضی از اعضای ارشد کمیته مرکزی خود و یحتمل امتیازات نامرئی در شرکت‌های دولتی و خصوصی خاموشی پیشه کرده و چشمان خود را بسته‌اند و نظاره‌گر این همه نابسامانی و فاقد هر‌گونه انگیزه و تفکر استراتژیک پیش‌برنده شده‌اند. همه اینها روی هم باعث وضعیت فعلی نظام سلامت کشور و خصوصا ضعف مفرط نظام پیشگیری آن شده است که امروز نتوانسته است جایگاه پیشینی خود را داشته باشد. آنچه در ایران در مبارزه کرونا حاصل شده است، بیش از آنکه حاصل برنامه‌ریزی استراتژیک نظام سلامت کشور و مواجهه علمی و پیشگیرانه آن باشد، نتیجه غیرت و همت تک‌تک کادر سلامت کشور و تک و توک مدیران ارزشمند و گاه برکنارشده آن در سال‌های گذشته بوده است و با نگاهی به ابلاغ‌های صادره از طرف وزیر محترم بهداشت که برای عده‌ای از پزشکان درمانگر یا داروساز تحت عناوین مختلف ستاد کرونا صادر می‌شود، نه‌تنها خلأ وجود دانشمندان علوم بهداشتی را نشان می‌دهد بلکه بیشتر نشانه غفلت سیستم از فهم جایگاه دانشمندان علوم انسانی چون اقتصاد، جامعه‌شناسی، رفتار و روان‌شناسی اجتماعی و علوم سیاسی، سیاست‌گذاری عمومی و علوم زیست‌محیطی دارد. این غفلت که منجر به غفلت سیستماتیک سیاستی و تکرار مکرر تجربه و خطا می‌شود، از دلایل عمده شرایط اسفناک موج دوم کرونا در کشور است.
اینجانب در مقالات قبلی به‌وفور به سیاست‌های موفق جهان در مبارزه با کرونا یا دلایل شکست آنها پرداخته‌ام و در این مقال درصدد تکرار آنها نیستم اما لازم می‌دانم به دلایل بروز وحشتناک این اپیدمی در اروپا و تفاوت غافلگیری در ایران و اروپا اشاره‌ای بکنم.
آنچه در ایتالیا و اسپانیا و انگلستان اتفاق افتاد و منجر به مرگ‌و‌میر بالای کرونا شد و البته آمار آن نیز با حداقل دست‌کاری‌ها زیر نظارت رسانه و مردم به‌صورت روزانه منتشر می‌شود، بیشتر به دلیل گذار توسعه‌ای اروپا در بعد از جنگ جهانی دوم و گذشتن آنها از احتمال خطر عفونت‌های منتشرشده و توسعه نظام سلامت بر مبنای اکسلنت مدیسین یا پزشکی پیشرفته جهت جواب به بیماری‌های جوامع با امید به زندگی بالا و جمعیت انبوه سالخوردگان بود. بنابراین این کشورها که بر مبنای سیستم‌های بوریجی _ بیسمارکی طراحی شده‌اند و اصولا فاقد سیستم‌های پیشگیری از عفونت قدرتمندی بودند و هستند چون نیازی به آن نداشتند، به همین دلیل نیز دچار اشتباهات در محاسبه و تصمیم و اخذ سیاست‌های نامناسب و دچار آسیب‌های فراوانی شدند. از طرف دیگر سالخوردگان که در برابر کووید‌۱۹ اولین جمعیت آسیب‌پذیر هستند، درصد بالایی از جمعیت این کشور‌ها را تشکیل می‌دهد؛ بنابراین دو عامل ترکیب جمعیت و هدف‌گذاری سیستم برای اکسلنت مدیسین از طرفی و محدودیت‌های اولیه حقوق‌بشری و حقوقی در اجرا و انجام مداخلات پزشکی و دارویی و ورود به حوزه‌های خصوصی افراد از جمله موانع واکنش سریع در این کشورها در مواجهه با کووید۱۹ بود. البته قصه آمریکا موضوع متفاوتی است که بحران کووید‌۱۹ در آمریکا غیر از آنکه نتیجه سیستم اکسلنت مدیسین منفرد است...
بلکه به‌شدت تحت تأثیر نظام مدیریت غیر‌عقلانی ترامپ قرار دارد و بیشتر نتیجه بی‌منطقی است. این خلاصه‌ای از تحلیل علل نابسامانی‌ها در مدیریت کرونای کشور بود که امروز نتایج نه‌چندان خوشایند آن را به چشم می‌بینیم و می‌توان آن را در چند بند نهایی خلاصه کرد:
1- نداشتن دکترین و استراتژی بلندمدت توسعه نظام سلامت در کشور و اصرار بر حرکت بر مسیر جامعه کوتاه‌مدت و عدم حفاظت و گاه متلاشی‌کردن تمام قدم‌های مثبت توسعه‌ای قبلی در نظام سلامت کشور (نظام شبکه کشور، معاونت یکپارچه سلامت؛ مرکز مدیریت و کنترل بیماری‌ها، پایلوت پزشکی خانواده، دبیرخانه شورای عالی سلامت و...)
2- تضاد منافع عمیق سیاست‌گذاران بخش سلامت کشور در سطوح مختلف کلان تا خرد و تأثیر بسیار زیاد گروه‌های فشار و منافع در سیاست‌های سلامتی در کشور
3- نداشتن دانش کافی و جامع در سیاست‌گذاران بخش سلامت کشور
4- استفاده از مدیران کم‌سواد و غیرحرفه‌ای در نظام سلامت کشور و در حوزه بهداشت و پیشگیری
5- عدم توسعه نظام سلامت و ثبت و پیشگیری و مراقبت ملی توانمند و آگاه از شواهد در کشور
6- غلبه نگاه پزشک‌مداری درمانگرایانه در نظام سیاست‌گذاری و تخصیص منابع نظام سلامت و تضعیف بخش بهداشت عمومی و پیشگیری
7 - غلبه تصمیمات سیاسی- امنیتی بر تصمیمات سیاسی - سلامتی
8- کاهش سطح مقابله ملی با ویروس کرونا به سطح مواجهه فنی توسط وزارت بهداشت
9- نداشتن سازوکار مطالعات دقیق اپیدمیولوژیک و سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد دقیق علمی
10- اختلافات سیاسی و رقابت‌های جناحی و غفلت و استفاده‌نکردن از دانشمندان درجه اول کشور خصوصا در علوم انسانی و علوم بهداشتی در رشته‌های مختلف در امر سیاست‌گذاری مقابله و کنترل پاندمی کووید۱۹ در کشور
11- شدت بالای ضربه ویروس کرونا در کشور.
این نوشتار در شماره بعدی ضمن ارائه تحلیلی از سناریوهای پیش‌رو در جهان تحت‌تأثیر پاندمی کرونایی به موضوع جنبش ضد‌گرسنگی و چه باید کرد در چارچوب سیاست‌های تجویزی خواهد پرداخت. 

ارسال دیدگاه شما