نگاه‌های یک‌سویه به دارو کاربردی نخواهد بود
کیانوش جهانپور، رئیس مرکز روابط عمومی وزارت بهداشت و درمان اظهار نظر کرد
اگر ما بتوانیم قسمت اعظم داروها را تحت پوشش یک سامانه جامع نظارتی که بر تمام حلقه‌های تأمین تا توزیع دارو و تا سطح عرضه به مصرف‌کننده نهایی نظارت دارد، دربیاوریم، قطعا نشت دارو از بازار دارویی رسمی محدود شده و میزان عرضه در بازار سیاه کاهش پیدا خواهد کرد یا حتی نزدیک به صفر خواهد شد؛ مگر اینکه واقعا یک بیماری داروی خودش را فروخته باشد که احتمال آن بسیار پایین است. در این باره با کیانوش جهانپور، رئیس مرکز روابط عمومی وزارت بهداشت و درمان به گفت‌وگو نشستیم.
به تازگی ادعا می شود بازار ناصرخسرو دوباره رونق گرفته است. برخی ادعا می‌کنند اگر پرونده الکترونیک سلامت برقرار یا ایرادات سامانه تی‌تک رفع شود، از حجم این مبادلات در این بازار کم می‌شود. خب! تا حدی قابل قبول است، ولی بخشی از این معضل برمی‌گردد به اینکه زمانی این بازار رونق می‌گیرد که محدودیت‌های وارداتی زیاد می‌شود. نظر و راهکار وزارت بهداشت چیست؟
اولا معضلی به نام ناصرخسرو معضل جدیدی نیست، دوما هیچ مستندی مبنی بر اینکه ناصرخسرو رونق مجدد پیدا کرده وجود ندارد. حتی من از برخی دوستان که در آمارنامه حلقه‌های رسمی زنجیره تأمین دارو را تعقیب می‌کنند، در تعجبم و می‌گویم این آمار از کجا می‌آید که می‌گویند ناصرخسرو الان رونق پیدا کرده یا قبلا رکود پیدا کرده بود. حداقل بنده که در دو سال اخیر شاهد هستم ناصرخسرو سر جای خودش بوده و حتی اطراف داروخانه‌های بزرگ، ناصرخسروهای دیگری هم بوده که در ماه‌های اخیر تقریبا کم‌رنگ شدند یا از بین رفتند ولی موضوع این است که وقتی از ناصرخسرو صحبت می‌کنیم، یعنی از یک بازار غیرقانونی دارو صحبت می‌کنیم که دسته‌های دارویی مختلفی را عرضه می‌کند بنابراین اگر قرار باشد با این بازار مقابله شود، باید برای هر کدام از این گروه‌های دارویی جداگانه راه‌حل‌های مختلفی به کار بست. دارویی که در ناصرخسرو در چند دهه اخیر عرضه می‌شود؛
1- شامل داروهای قاچاق است که به صورت غیرقانونی و از مبادی غیررسمی وارد کشور می‌شود.
2- داروهای جعلی و تقلبی است که بعضا در زیرزمین‌های کشورهای همسایه یا حتی زیرپله‌های کشور خودمان تولید و با برچسب و به شکل بسته‌بندی داروهای خارجی و برند عرضه می‌شوند.
3- بعضا داروهایی است که ممکن است از زنجیره تأمین دارو نشت کند و باز در این بازار به عنوان یک بازار سیاه عرضه شود.
عرضه هر کدام از این گروه‌ها علل، عوامل و همچنین برخورد با آنها راه‌حل‌های متفاوتی دارد.
در مورد قسمت اعظم داروهای ناصرخسرو که به‌نظر ما قاچاق، جعلی و تقلبی است، راهکارهای مقابله با قاچاق کالاهای دیگر قابل تعمیم است. در مورد داروهایی که از سیستم نشت می‌کند، همان‌طور که وزیر محترم بهداشت هم اعلام کردند، گسترش نظارت الکترونیکی و سامانه‌های الکترونیکی به تمام حلقه‌های زنجیره تأمین و توزیع دارو می‌تواند کمک شایانی به رفع این معضل کند. اگر ما بتوانیم قسمت اعظم داروها را تحت پوشش یک سامانه جامع نظارتی که بر تمام حلقه‌های تأمین تا توزیع دارو و تا سطح عرضه به مصرف‌کننده نهایی نظارت دارد، دربیاوریم، قطعا نشت دارو از بازار دارویی رسمی محدود شده و میزان عرضه در بازار سیاه کاهش پیدا خواهد کرد یا حتی نزدیک به صفر خواهد شد؛ مگر اینکه واقعا یک بیماری داروی خودش را فروخته باشد که احتمال آن بسیار پایین است. اما در مورد قاچاق دارو به طور میانگین 10 درصد بازار دارویی دنیا قاچاق، جعلی و تقلبی است و در پیشرفته‌ترین کشورها و بازارهای دارویی دنیا که احتمالا سیستم‌های نظارتی بهتری از ما دارند، هم وجود دارد. بنابراین قاچاق دارو خاص بازار دارویی ما نیست و حتی براساس آمار تقریبی و تخمینی موجود، قاچاق و بازار سیاه دارو
در ایران کوچک‌تر از میانگین بازار سیاه دارویی در جامعه جهانی است.
دلیل اصلی تمایل برای قاچاق دارو در کشور ما چیست؟
گاه برخی تجویزها برای برخی بیماران ممکن است خارج از فهرست دارویی کشور باشد. خب! قاعدتا اینجا زمینه اینکه بیمار برای تهیه آن دارو به سمت بازار غیررسمی برود (چون به هر حال آن تجویز را شاید معتبرتر از حرف نهادهای تأمین‌کننده دارو می‌داند) زیاد است. علاوه بر این ممکن است پزشک برای بیمار داروی برند تجویز کرده باشد و با وجود اینکه از آن مولکول و ژنریک آن دارو در بازار رسمی موجود است باز هم در پی تهیه برند به سمت بازار غیررسمی برود و بخواهد آن را از بازار سیاه تهیه کند. بنابراین عامل «تجویز» خودش یک عامل ایجاد تقاضاست و مادامی که تقاضا وجود داشته باشد، افراد فرصت‌طلبی هم هستند که این تقاضا را به نحوی با داروی قاچاق یا جعلی و تقلبی پاسخ دهند.
برنامه وزارت بهداشت برای مقابله با این وضعیت چیست؟
علاوه بر روش‌های قبلی که به‌دنبال حذف یا کاهش عرضه و مقابله با سودجویان و فرصت‌طلبانی هستیم که این داروها را در بازار ناصرخسرو عرضه می‌کنند، به موازات آن باید به سمت کاهش تقاضا هم برویم. با وجود تقاضا، این بازارها همچنان ادامه خواهد داشت چنانکه بازار سیاه دارو، غیرقانونی‌تر یا قبیح‌تر از بازار سیاه مواد مخدر و مشروبات الکلی نیست؛ ولی شما شاهد هستید که در دهه‌های گذشته با وجود اقداماتی که شده و حتی شهدایی که در این راه داده‌ایم و برخوردهای قهری‌ای که انجام شده و مجازات‌های سنگینی که به مراتب از مجازات قاچاق دارو سنگین‌تر است اعمال شده؛ باز ما با قاچاق این مواد مواجهیم. در همه این سال‌ها شاید صدها نفر اعدام شدند. در همه مرزها هزاران میلیارد تومان صرف مرزبانی و مقابله قهری، امنیتی، انتظامی و قضائی با قاچاق مواد مخدر و داروهای روان‌گردان شده ولی باز هم بازار قاچاق مواد مخدر و داروهای روان‌گردان سر جای خودش است؛ اگر ادعا نکنیم که بعضا در مواقعی گسترش هم پیدا کرده است؛ یعنی این اصلا قابل مقایسه با بازار دارو در ناصرخسرو نیست. اما اینکه چه عواملی موجب تداوم بازار سیاه دارو می‌شود، نیم‌نگاهی به بازار سیاه قاچاق
مواد مخدر، داروهای روان‌گردان، مشروبات الکلی و... نشان می‌دهد که در درجه اول، عاملی به نام تقاضا شکل‌دهنده اصلی و موجب دوام چنین بازارهایی است. ضمن اینکه این تقاضاها ممکن است تقاضاهای مشروعی هم نباشد؛ یعنی صرفا اینکه ما به تقاضا تن بدهیم و تقاضا را بپذیریم، نمی‌تواند راه‌حلی برای حذف یک بازار غیرقانونی باشد.
بنابراین در مورد داروهای برند نگاهی واقع‌بینانه در قرارگاه تأمین دارو و تجهیزات پزشکی به موضوع وجود دارد. اگر انجمن‌های علمی یا حتی گروه‌ها و انجمن‌های حامی بیماران خاص مستندات خاصی داشته باشند که نشان دهد داروهای ژنریک موجود در بازار یا داروهای مشابه داخلی که از یک برند در بازار وجود دارد به هر دلیلی نتوانسته باشند پذیرش لازم برای بیمار را به لحاظ فکت‌ها و واقعیت‌های علمی ایجاد کنند یا نتوانند اثربخشی لازم را داشته باشند یا عوارضی فراتر از معمول داشته باشند، وزارت بهداشت هیچ اصرار غیرمنطقی و پافشاری‌ای مبنی بر تداوم ممنوعیت ورود آن داروها نخواهد داشت. ولی معتقدیم که تعداد این داروها ممکن است به سختی از تعداد انگشتان دو دست تجاوز کند. این را نمی‌شود برای دو هزارو 400 تا سه‌هزارواندی قلم دارویی که در فهرست دارویی رسمی کشور هست، عمومیت داد و قانونی کلی صادر کرد. بنابراین ما موارد استثنا را در گذشته پذیرفته و امروز هم به دستور وزیر محترم بهداشت، قرارگاه تأمین دارو و تجهیزات پزشکی در این زمینه تصمیم‌گیری می‌کند. نظر انجمن‌های علمی و حتی انجمن‌های حمایت از بیماران هم اگر مستند و مبتنی بر شواهد و قرائن متقن
باشد، قطعا پذیرفتنی خواهد بود. ولی اینکه اصرار داشته باشیم اگر واردات داروهای برند انجام می‌شد، دیگر بازار سیاه از این دارو خالی می‌شد یا تقاضا از بازار سیاه حذف می‌شد، دلیلی منطقی و پذیرفتنی نخواهد بود.
آقای دکتر! در مستندی که در رسانه ملی درباره ناصرخسرو پخش شد، مشخصا توزیع‌کنندگان، واردکنندگان و تولیدکنندگان دارو یعنی به طور کل تأمین‌کننده‌ها و عرضه‌کننده‌های دارو را در خط مقدم اتهام‌زنی قرار داده بود که اینها خودشان به این بازار دامن می‌زنند. در طیف مقابل؛ یک‌سری‌ها هم می‌گفتند اصلا خود نظام سلامت ما و دولت از قاچاق نفع می‌برد، چون وقتی دارو قاچاق می‌شود هرچند درآمد دولت از محل دریافت تعرفه‌ها و مالیات کم می‌شود، ولی از آن طرف دیگر لازم نیست دارو را بیمه کند. بیمار هم داروی خود را به هر طریقی تأمین می‌کند بدون اینکه هزینه‌ای روی دوش دولت گذاشته باشد. می‌خواهم بدانم نظر خود شما چیست؟
به نظر من این نگاه‌ها حتی اگر مغرضانه هم نباشد، نگاه‌هایی با رویکرد سیستمیک و همه‌جانبه‌نگر به موضوع نیست؛ نگاه‌هایی است که از یک زاویه و روزنه تنگ و بدبینانه موضوع را بررسی و بعد نتیجه‌گیری می‌کند، بنابراین کاربردی نخواهد بود. اما اینکه نظام سلامت از وجود این بازار سود می‌برد، قطعا گزاره غلطی است زیرا حجم این بازار به قدری محدود است که اصلا قابل مقایسه با حجم بازار دارویی کشور که امروز تحت پوشش بیمه‌هاست، نیست. امروز 70 تا 80 درصد ارزش بازار دارویی ما برای 400 قلم دارویی است که کاملا تحت نظارت سامانه تی‌تک است و بیمار هم نه نیازی دارد به بازار سیاه مراجعه کند و نه تقریبا نشتی از آنجا وجود دارد. داروهایی که در این مستند از آنها نام برده شد، دو، سه قلم بیشتر نبودند که خارج از آن 400 قلم هستند و خارج از نظارت‌های سامانه عرضه می‌شوند. علاوه بر این مگر حجم و ارزش کل بازار این داروهایی که گفته شده، چقدر است که دولت یا سازمان بیمه‌گر بخواهد از آن انتفاعی ببرد!؟ این نگاه از پشت عینک بدبینی و (معذرت می‌خواهم؛ با احترام به همه دوستانی که در این حوزه نظر می‌دهند) خیلی کودکانه است که ما فکر کنیم دولت یا نظام سلامت یا
سازمان‌های بیمه‌گر به خاطر پوشش‌ندادن یک درصد هزینه دارویی کشور بخواهند کل حیثیت یک سیستم را زیر سؤال ببرند. این ظلم به نظام دارویی و بیمه‌ای ماست.
شرکت‌ها در کجای این داستان قرار می‌گیرند؟ آیا متهم هستند؟
زنجیره تأمین دارو شامل صدها شرکت تولیدکننده و صدها شرکت واردکننده و ده‌ها شرکت پخش با هزاران پرسنل است؛ پس اینکه فکر کنیم این زنجیره و همه عوامل، طیب و طاهر است و تخلفی ندارند، پذیرفتنی نیست. نباید طوری صحبت کنیم که تصور شود این سیستم به صورت پاک عمل می‌کند و فاقد هرگونه خطا، اشتباه، بی‌مبالاتی، بی‌اخلاقی و فساد است. اگرچه ما معتقدیم که قسمت اعظم واردکننده‌ها، تولیدکنندگان، توزیع‌کنندگان و داروخانه‌های ما در زمینه نشت دارو به بازار سیاه کمترین نقشی ندارند، ولی هرگز نمی‌توانیم منکر این باشیم که در تک‌تک حلقه‌های زنجیره تأمین دارو تخلف نیست. اما در این گزارش ادعا می‌شود که ما برخی از اینها را شناسایی کردیم و حتی با آنها تماس تلفنی گرفتیم و بخشی از تماس تلفنی‌ها هم در گزارش می‌آید. ظاهرا گزارشگر ساعت‌ها با افرادی از آن مجموعه‌ها ارتباط حضوری برقرار و آنها را شناسایی کرده است؛ اما چرا آنها را به دستگاه امنیتی-انتظامی یا حتی به نظام سلامت معرفی نمی‌کنند؟ با وجود اینکه ما حداقل سه بار در رسانه‌ها درخواست دادیم مواردی که دوستان رسانه‌ای ما شناسایی کردند، معرفی شوند تا برخورد لازم با آنها صورت بگیرد اما تاکنون این
اتفاق نیفتاده است. بنابراین بعد از این یکی، دو هفته، این سؤال ایجاد شده که چه اصراری بر عدم انتشار اطلاعات به مراجع انتظامی، امنیتی و قضائی هست. هویت این افراد چرا منتشر نمی‌شود؟! حتی اعلام کردیم آمادگی‌اش را داریم اطلاعات در اختیار ما قرار بگیرد تا ما این اطلاعات را در اختیار دستگاه قضائی قرار دهیم؛ اما تاکنون از این کار استنکاف شده و طبعا این پرسش پیش می‌آید که چرا باید حیثیت رسانه، دستگاه امنیتی-قضائی، حتی نظام سلامت و نظام دارویی کشور را فدای دو، سه نفر یا دو، سه شرکت معدود و محدود کنیم! قبلا چند بار اعلام کردیم، متأسفانه پاسخی داده نشد با این حال باز هم اعلام می‌کنیم؛ حداقل این تعداد افراد شناخته‌شده که در این گزارش بر آن تاکید شده که شناسایی شدند، معرفی شوند تا با آنها برخورد شود. این حداقل به نظر ما یک سرنخ است برای رسیدن به افراد دیگری که دارند در این زمینه تخلف می‌کنند.
پرسش اینجاست که اصلا خبرنگار حق یا وظیفه دارد این افراد را معرفی کند؟ وقتی خبرنگاری توانسته این اطلاعات را به دست آورد، چرا سیستم عریض و طویل نظارتی ما نمی‌تواند؟ (این را ممنون می‌شوم که پاسخ بدهید)
الدلیل علی‌‌المدعی.
در مورد سامانه «تی‌تک» هم در هفته‌های اخیر بحث‌ها و ابهامات فراوانی مطرح شده است. شما ایرادات این سامانه را که باید رفع شوند در حال حاضر چه می‌دانید؟
«تی‌تک» یک بحث مالکیتی دارد که قاعدتا به لحاظ حقوقی در حال رفع‌شدن است. ایرادات دیگری که در مورد تی‌تک هست بحث انتقاداتی است که به آیین‌نامه آن مرتبط می‌شود که آن هم قطعا باید اصلاح شود. آیین‌نامه موجود قطعا نارساست و کفایت لازم را برای عملکرد این سامانه و تعاملاتش با ذی‌نفعان ندارد. بحث بعدی ایرادات فنی است. بخشی از ایرادات فنی مربوط به امنیت اطلاعات در این سامانه است که بسیاری از این ایرادات هم قابل اعتنا هستند؛ یعنی گروه‌های مختلف کارشناسی آنها را بررسی کردند و بسیاری از ایراداتی که گرفته می‌شود واقع‌بینانه است. اینها قطعا برای سامانه‌ای که می‌خواهد بیش از 100 هزار شرکت و بیش از 630 هزار کد کالا را تحت پوشش قرار دهد، پذیرفتنی نیست؛ به‌خصوص که بخشی از اطلاعات قطعا اطلاعاتی حاکمیتی و حاوی محتوای محرمانگی است بنابراین اصلاح باگ‌های امنیتی و فنی از اقدامات دیگری است که باید در این حوزه انجام شود. بحث دیگری که در مورد تی‌تک وجود دارد این است که تی‌تک باید با تمام کالاهای سلامت‌محور تمام شرکت‌های تولیدکننده، واردکننده و توزیع‌کننده و تمام زنجیره تأمین و توزیع کالاهای سلامت‌محور ارتباط برقرار کند و هر جا این
اتفاق نیفتاده، مشکلاتی بروز کرده است. این خودش یک فرایند زمان‌بر است که از تجهیزات و ملزومات پزشکی علاوه بر دارو تا آرایشی و بهداشتی و به‌خصوص فراورده‌های غذایی و فراورده‌های طبیعی و مکمل، همه (از صفر تا صد زنجیره تأمین و توزیع) به این دایره بپیوندند. یکی از مواردی که مدنظر وزیر محترم بهداشت هم هست، این است که امکانی فراهم شود تا بستر اطلاعاتی ذی‌قیمتی که حاصل شده، بتواند عامل ایجاد ثروت، نوآوری و حتی کارآفرینی باشد.
به نظر می‌آید که در گذشته ارتباط و تعامل سامانه با شرکت‌ها و ذی‌نفعان به خوبی برقرار نبوده است. به هر حال همه اطلاعات تی‌تک، اطلاعات محرمانه نیست. همه اطلاعات آنها حاکمیتی نیست. بسیاری از اینها می‌تواند تی‌تک را به یک بستر اطلاعاتی تبدیل کند که استارت‌آپ‌ها و ذی‌نفعان با بهره‌گیری از آن ارتباط با مشتری خود را توسعه داده و زمینه‌های نوآوری و کارآفرینی جدیدی را با استفاده از این بستر اطلاعاتی فراهم کنند. این یک فرصت برای کشور است که تا امروز به هر دلیلی (دلایل مدیریتی یا دلایل فنی) مغفول مانده است.
اینکه ادعا می‌شود پرونده الکترونیک سلامت هنوز وصل نیست، صحیح است؟
آغاز استقرار پرونده الکترونیک از اواخر بهار با حضور ریاست‌جمهور عملا رونمایی شد و تقریبا الان بیش از 75 میلیون ایرانی صاحب پرونده هستند. در حال حاضر وقتی در HIS بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی بیمار پذیرش می‌شود، سامانه سپاس و سامانه‌های دیگر آنها بلافاصله به سامانه پرونده الکترونیک سلامت وصل و از این طریق هویت‌سنجی و وسع‌سنجی بیمار انجام می‌شود؛ پس از آن اطلاعات روی پرونده سلامت افراد می‌نشیند. اما آنچه تاکنون انجام شده آغاز استقرار است و در فاز بعدی بیمارستان‌های عمومی غیردولتی و بیمارستان‌های خصوصی به‌تدریج به این زنجیره خواهند پیوست و این پازل را کامل خواهند کرد. در روز آغاز استقرار هم در حضور ریاست محترم جمهور بحث شد که هنوز مراکز خصوصی و مطب‌ها به این سیستم متصل نیستند؛ گام بعدی پیوستن داروخانه‌ها ازجمله داروخانه‌های خصوصی و نسخه‌پیچی الکترونیک و بعد نسخه‌نویسی الکترونیک و پیوستن مطب‌ها، درمانگاه‌ها و کلینیک‌های خصوصی به این سامانه است. پس پرونده الکترونیک سلامت یک روند رو به رشد دارد که به تدریج و مرحله به مرحله الزامات جدیدی برای پیوستن به آن ایجاد می‌شود اما بعد از شکل‌گیری همه اینها، گام بعدی
استقرار نظام ارجاع الکترونیک و سپس اجرای طرح پزشکی خانواده و گایدلاین‌هاست که به صورت دستورالعمل هوشمند روی سامانه قرار بگیرد. الان هم بخشی از این اقدامات انجام شده، ولی هنوز در مرحله استقرار کامل نیستند.
در اینجا باید تأکید کنم در توسعه‌یافته‌ترین کشورهایی که اجرای این طرح را در دستور کار خود قرار دادند و به سرانجام رساندند، به طور میانگین 15 سال زمان برده است؛ ولی در کشور ما با سرعتی که اجرای این طرح به خود گرفته، پیش‌بینی می‌کنیم که تقریبا تا پایان دولت دوازدهم زیرساخت چهار محور اصلی نظام الکترونیک سلامت در کشور مستقر شود. با این حال تأکید می‌کنم؛ انتظار اینکه سامانه‌ای در 24 ساعت متولد شود و هیچ ویرایش یا ایرادی نداشته باشد و بتواند از فاز صفر تا ابد سرویس دهد، چه در حوزه فناوری اطلاعات و چه در حوزه سلامت و چه در سایر حوزه‌ها، واقع‌بینانه نیست. همان‌طور که برای سیستم‌عاملی مثل ویندوز با آن گستره و با آن سرمایه‌گذاری و تعداد کاربر در دنیا، در هر مرحله به‌روز‌رسانی و ارتقا احساس می‌کنید که ویندوز جدید هیچ ارتباطی جز یک لوگوی مشابه با ویندوز قبلی ندارد. بعضی از دوستان انتظار دارند یک‌شبه سامانه‌ای متولد شود که هیچ‌گونه ایراد و ضعفی نداشته باشد و در 24 ساعت هم در سراسر کشور در تمام حوزه‌ها فعال شود. چنین چیزی در حوزه فناوری اطلاعات یک انتظار غیرواقع‌بینانه و ناشی از عدم شناخت این حوزه است. ما چنین انتظاری
حداقل از هیچ سامانه‌ای در حوزه سلامت نداریم؛ ولی معتقدیم مهم‌ترین و محوری‌ترین برنامه نظام سلامت و وزارت بهداشت در ماه‌های باقی‌مانده از دولت دوازدهم، استقرار نظام سلامت الکترونیک و زیرساخت‌های آن است.
اگر ما بتوانیم قسمت اعظم داروها را تحت پوشش یک سامانه جامع نظارتی که بر تمام حلقه‌های تأمین تا توزیع دارو و تا سطح عرضه به مصرف‌کننده نهایی نظارت دارد، دربیاوریم، قطعا نشت دارو از بازار دارویی رسمی محدود شده و میزان عرضه در بازار سیاه کاهش پیدا خواهد کرد یا حتی نزدیک به صفر خواهد شد؛ مگر اینکه واقعا یک بیماری داروی خودش را فروخته باشد که احتمال آن بسیار پایین است. در این باره با کیانوش جهانپور، رئیس مرکز روابط عمومی وزارت بهداشت و درمان به گفت‌وگو نشستیم.
به تازگی ادعا می شود بازار ناصرخسرو دوباره رونق گرفته است. برخی ادعا می‌کنند اگر پرونده الکترونیک سلامت برقرار یا ایرادات سامانه تی‌تک رفع شود، از حجم این مبادلات در این بازار کم می‌شود. خب! تا حدی قابل قبول است، ولی بخشی از این معضل برمی‌گردد به اینکه زمانی این بازار رونق می‌گیرد که محدودیت‌های وارداتی زیاد می‌شود. نظر و راهکار وزارت بهداشت چیست؟
اولا معضلی به نام ناصرخسرو معضل جدیدی نیست، دوما هیچ مستندی مبنی بر اینکه ناصرخسرو رونق مجدد پیدا کرده وجود ندارد. حتی من از برخی دوستان که در آمارنامه حلقه‌های رسمی زنجیره تأمین دارو را تعقیب می‌کنند، در تعجبم و می‌گویم این آمار از کجا می‌آید که می‌گویند ناصرخسرو الان رونق پیدا کرده یا قبلا رکود پیدا کرده بود. حداقل بنده که در دو سال اخیر شاهد هستم ناصرخسرو سر جای خودش بوده و حتی اطراف داروخانه‌های بزرگ، ناصرخسروهای دیگری هم بوده که در ماه‌های اخیر تقریبا کم‌رنگ شدند یا از بین رفتند ولی موضوع این است که وقتی از ناصرخسرو صحبت می‌کنیم، یعنی از یک بازار غیرقانونی دارو صحبت می‌کنیم که دسته‌های دارویی مختلفی را عرضه می‌کند بنابراین اگر قرار باشد با این بازار مقابله شود، باید برای هر کدام از این گروه‌های دارویی جداگانه راه‌حل‌های مختلفی به کار بست. دارویی که در ناصرخسرو در چند دهه اخیر عرضه می‌شود؛
1- شامل داروهای قاچاق است که به صورت غیرقانونی و از مبادی غیررسمی وارد کشور می‌شود.
2- داروهای جعلی و تقلبی است که بعضا در زیرزمین‌های کشورهای همسایه یا حتی زیرپله‌های کشور خودمان تولید و با برچسب و به شکل بسته‌بندی داروهای خارجی و برند عرضه می‌شوند.
3- بعضا داروهایی است که ممکن است از زنجیره تأمین دارو نشت کند و باز در این بازار به عنوان یک بازار سیاه عرضه شود.
عرضه هر کدام از این گروه‌ها علل، عوامل و همچنین برخورد با آنها راه‌حل‌های متفاوتی دارد.
در مورد قسمت اعظم داروهای ناصرخسرو که به‌نظر ما قاچاق، جعلی و تقلبی است، راهکارهای مقابله با قاچاق کالاهای دیگر قابل تعمیم است. در مورد داروهایی که از سیستم نشت می‌کند، همان‌طور که وزیر محترم بهداشت هم اعلام کردند، گسترش نظارت الکترونیکی و سامانه‌های الکترونیکی به تمام حلقه‌های زنجیره تأمین و توزیع دارو می‌تواند کمک شایانی به رفع این معضل کند. اگر ما بتوانیم قسمت اعظم داروها را تحت پوشش یک سامانه جامع نظارتی که بر تمام حلقه‌های تأمین تا توزیع دارو و تا سطح عرضه به مصرف‌کننده نهایی نظارت دارد، دربیاوریم، قطعا نشت دارو از بازار دارویی رسمی محدود شده و میزان عرضه در بازار سیاه کاهش پیدا خواهد کرد یا حتی نزدیک به صفر خواهد شد؛ مگر اینکه واقعا یک بیماری داروی خودش را فروخته باشد که احتمال آن بسیار پایین است. اما در مورد قاچاق دارو به طور میانگین 10 درصد بازار دارویی دنیا قاچاق، جعلی و تقلبی است و در پیشرفته‌ترین کشورها و بازارهای دارویی دنیا که احتمالا سیستم‌های نظارتی بهتری از ما دارند، هم وجود دارد. بنابراین قاچاق دارو خاص بازار دارویی ما نیست و حتی براساس آمار تقریبی و تخمینی موجود، قاچاق و بازار سیاه دارو
در ایران کوچک‌تر از میانگین بازار سیاه دارویی در جامعه جهانی است.
دلیل اصلی تمایل برای قاچاق دارو در کشور ما چیست؟
گاه برخی تجویزها برای برخی بیماران ممکن است خارج از فهرست دارویی کشور باشد. خب! قاعدتا اینجا زمینه اینکه بیمار برای تهیه آن دارو به سمت بازار غیررسمی برود (چون به هر حال آن تجویز را شاید معتبرتر از حرف نهادهای تأمین‌کننده دارو می‌داند) زیاد است. علاوه بر این ممکن است پزشک برای بیمار داروی برند تجویز کرده باشد و با وجود اینکه از آن مولکول و ژنریک آن دارو در بازار رسمی موجود است باز هم در پی تهیه برند به سمت بازار غیررسمی برود و بخواهد آن را از بازار سیاه تهیه کند. بنابراین عامل «تجویز» خودش یک عامل ایجاد تقاضاست و مادامی که تقاضا وجود داشته باشد، افراد فرصت‌طلبی هم هستند که این تقاضا را به نحوی با داروی قاچاق یا جعلی و تقلبی پاسخ دهند.
برنامه وزارت بهداشت برای مقابله با این وضعیت چیست؟
علاوه بر روش‌های قبلی که به‌دنبال حذف یا کاهش عرضه و مقابله با سودجویان و فرصت‌طلبانی هستیم که این داروها را در بازار ناصرخسرو عرضه می‌کنند، به موازات آن باید به سمت کاهش تقاضا هم برویم. با وجود تقاضا، این بازارها همچنان ادامه خواهد داشت چنانکه بازار سیاه دارو، غیرقانونی‌تر یا قبیح‌تر از بازار سیاه مواد مخدر و مشروبات الکلی نیست؛ ولی شما شاهد هستید که در دهه‌های گذشته با وجود اقداماتی که شده و حتی شهدایی که در این راه داده‌ایم و برخوردهای قهری‌ای که انجام شده و مجازات‌های سنگینی که به مراتب از مجازات قاچاق دارو سنگین‌تر است اعمال شده؛ باز ما با قاچاق این مواد مواجهیم. در همه این سال‌ها شاید صدها نفر اعدام شدند. در همه مرزها هزاران میلیارد تومان صرف مرزبانی و مقابله قهری، امنیتی، انتظامی و قضائی با قاچاق مواد مخدر و داروهای روان‌گردان شده ولی باز هم بازار قاچاق مواد مخدر و داروهای روان‌گردان سر جای خودش است؛ اگر ادعا نکنیم که بعضا در مواقعی گسترش هم پیدا کرده است؛ یعنی این اصلا قابل مقایسه با بازار دارو در ناصرخسرو نیست. اما اینکه چه عواملی موجب تداوم بازار سیاه دارو می‌شود، نیم‌نگاهی به بازار سیاه قاچاق
مواد مخدر، داروهای روان‌گردان، مشروبات الکلی و... نشان می‌دهد که در درجه اول، عاملی به نام تقاضا شکل‌دهنده اصلی و موجب دوام چنین بازارهایی است. ضمن اینکه این تقاضاها ممکن است تقاضاهای مشروعی هم نباشد؛ یعنی صرفا اینکه ما به تقاضا تن بدهیم و تقاضا را بپذیریم، نمی‌تواند راه‌حلی برای حذف یک بازار غیرقانونی باشد.
بنابراین در مورد داروهای برند نگاهی واقع‌بینانه در قرارگاه تأمین دارو و تجهیزات پزشکی به موضوع وجود دارد. اگر انجمن‌های علمی یا حتی گروه‌ها و انجمن‌های حامی بیماران خاص مستندات خاصی داشته باشند که نشان دهد داروهای ژنریک موجود در بازار یا داروهای مشابه داخلی که از یک برند در بازار وجود دارد به هر دلیلی نتوانسته باشند پذیرش لازم برای بیمار را به لحاظ فکت‌ها و واقعیت‌های علمی ایجاد کنند یا نتوانند اثربخشی لازم را داشته باشند یا عوارضی فراتر از معمول داشته باشند، وزارت بهداشت هیچ اصرار غیرمنطقی و پافشاری‌ای مبنی بر تداوم ممنوعیت ورود آن داروها نخواهد داشت. ولی معتقدیم که تعداد این داروها ممکن است به سختی از تعداد انگشتان دو دست تجاوز کند. این را نمی‌شود برای دو هزارو 400 تا سه‌هزارواندی قلم دارویی که در فهرست دارویی رسمی کشور هست، عمومیت داد و قانونی کلی صادر کرد. بنابراین ما موارد استثنا را در گذشته پذیرفته و امروز هم به دستور وزیر محترم بهداشت، قرارگاه تأمین دارو و تجهیزات پزشکی در این زمینه تصمیم‌گیری می‌کند. نظر انجمن‌های علمی و حتی انجمن‌های حمایت از بیماران هم اگر مستند و مبتنی بر شواهد و قرائن متقن
باشد، قطعا پذیرفتنی خواهد بود. ولی اینکه اصرار داشته باشیم اگر واردات داروهای برند انجام می‌شد، دیگر بازار سیاه از این دارو خالی می‌شد یا تقاضا از بازار سیاه حذف می‌شد، دلیلی منطقی و پذیرفتنی نخواهد بود.
آقای دکتر! در مستندی که در رسانه ملی درباره ناصرخسرو پخش شد، مشخصا توزیع‌کنندگان، واردکنندگان و تولیدکنندگان دارو یعنی به طور کل تأمین‌کننده‌ها و عرضه‌کننده‌های دارو را در خط مقدم اتهام‌زنی قرار داده بود که اینها خودشان به این بازار دامن می‌زنند. در طیف مقابل؛ یک‌سری‌ها هم می‌گفتند اصلا خود نظام سلامت ما و دولت از قاچاق نفع می‌برد، چون وقتی دارو قاچاق می‌شود هرچند درآمد دولت از محل دریافت تعرفه‌ها و مالیات کم می‌شود، ولی از آن طرف دیگر لازم نیست دارو را بیمه کند. بیمار هم داروی خود را به هر طریقی تأمین می‌کند بدون اینکه هزینه‌ای روی دوش دولت گذاشته باشد. می‌خواهم بدانم نظر خود شما چیست؟
به نظر من این نگاه‌ها حتی اگر مغرضانه هم نباشد، نگاه‌هایی با رویکرد سیستمیک و همه‌جانبه‌نگر به موضوع نیست؛ نگاه‌هایی است که از یک زاویه و روزنه تنگ و بدبینانه موضوع را بررسی و بعد نتیجه‌گیری می‌کند، بنابراین کاربردی نخواهد بود. اما اینکه نظام سلامت از وجود این بازار سود می‌برد، قطعا گزاره غلطی است زیرا حجم این بازار به قدری محدود است که اصلا قابل مقایسه با حجم بازار دارویی کشور که امروز تحت پوشش بیمه‌هاست، نیست. امروز 70 تا 80 درصد ارزش بازار دارویی ما برای 400 قلم دارویی است که کاملا تحت نظارت سامانه تی‌تک است و بیمار هم نه نیازی دارد به بازار سیاه مراجعه کند و نه تقریبا نشتی از آنجا وجود دارد. داروهایی که در این مستند از آنها نام برده شد، دو، سه قلم بیشتر نبودند که خارج از آن 400 قلم هستند و خارج از نظارت‌های سامانه عرضه می‌شوند. علاوه بر این مگر حجم و ارزش کل بازار این داروهایی که گفته شده، چقدر است که دولت یا سازمان بیمه‌گر بخواهد از آن انتفاعی ببرد!؟ این نگاه از پشت عینک بدبینی و (معذرت می‌خواهم؛ با احترام به همه دوستانی که در این حوزه نظر می‌دهند) خیلی کودکانه است که ما فکر کنیم دولت یا نظام سلامت یا
سازمان‌های بیمه‌گر به خاطر پوشش‌ندادن یک درصد هزینه دارویی کشور بخواهند کل حیثیت یک سیستم را زیر سؤال ببرند. این ظلم به نظام دارویی و بیمه‌ای ماست.
شرکت‌ها در کجای این داستان قرار می‌گیرند؟ آیا متهم هستند؟
زنجیره تأمین دارو شامل صدها شرکت تولیدکننده و صدها شرکت واردکننده و ده‌ها شرکت پخش با هزاران پرسنل است؛ پس اینکه فکر کنیم این زنجیره و همه عوامل، طیب و طاهر است و تخلفی ندارند، پذیرفتنی نیست. نباید طوری صحبت کنیم که تصور شود این سیستم به صورت پاک عمل می‌کند و فاقد هرگونه خطا، اشتباه، بی‌مبالاتی، بی‌اخلاقی و فساد است. اگرچه ما معتقدیم که قسمت اعظم واردکننده‌ها، تولیدکنندگان، توزیع‌کنندگان و داروخانه‌های ما در زمینه نشت دارو به بازار سیاه کمترین نقشی ندارند، ولی هرگز نمی‌توانیم منکر این باشیم که در تک‌تک حلقه‌های زنجیره تأمین دارو تخلف نیست. اما در این گزارش ادعا می‌شود که ما برخی از اینها را شناسایی کردیم و حتی با آنها تماس تلفنی گرفتیم و بخشی از تماس تلفنی‌ها هم در گزارش می‌آید. ظاهرا گزارشگر ساعت‌ها با افرادی از آن مجموعه‌ها ارتباط حضوری برقرار و آنها را شناسایی کرده است؛ اما چرا آنها را به دستگاه امنیتی-انتظامی یا حتی به نظام سلامت معرفی نمی‌کنند؟ با وجود اینکه ما حداقل سه بار در رسانه‌ها درخواست دادیم مواردی که دوستان رسانه‌ای ما شناسایی کردند، معرفی شوند تا برخورد لازم با آنها صورت بگیرد اما تاکنون این
اتفاق نیفتاده است. بنابراین بعد از این یکی، دو هفته، این سؤال ایجاد شده که چه اصراری بر عدم انتشار اطلاعات به مراجع انتظامی، امنیتی و قضائی هست. هویت این افراد چرا منتشر نمی‌شود؟! حتی اعلام کردیم آمادگی‌اش را داریم اطلاعات در اختیار ما قرار بگیرد تا ما این اطلاعات را در اختیار دستگاه قضائی قرار دهیم؛ اما تاکنون از این کار استنکاف شده و طبعا این پرسش پیش می‌آید که چرا باید حیثیت رسانه، دستگاه امنیتی-قضائی، حتی نظام سلامت و نظام دارویی کشور را فدای دو، سه نفر یا دو، سه شرکت معدود و محدود کنیم! قبلا چند بار اعلام کردیم، متأسفانه پاسخی داده نشد با این حال باز هم اعلام می‌کنیم؛ حداقل این تعداد افراد شناخته‌شده که در این گزارش بر آن تاکید شده که شناسایی شدند، معرفی شوند تا با آنها برخورد شود. این حداقل به نظر ما یک سرنخ است برای رسیدن به افراد دیگری که دارند در این زمینه تخلف می‌کنند.
پرسش اینجاست که اصلا خبرنگار حق یا وظیفه دارد این افراد را معرفی کند؟ وقتی خبرنگاری توانسته این اطلاعات را به دست آورد، چرا سیستم عریض و طویل نظارتی ما نمی‌تواند؟ (این را ممنون می‌شوم که پاسخ بدهید)
الدلیل علی‌‌المدعی.
در مورد سامانه «تی‌تک» هم در هفته‌های اخیر بحث‌ها و ابهامات فراوانی مطرح شده است. شما ایرادات این سامانه را که باید رفع شوند در حال حاضر چه می‌دانید؟
«تی‌تک» یک بحث مالکیتی دارد که قاعدتا به لحاظ حقوقی در حال رفع‌شدن است. ایرادات دیگری که در مورد تی‌تک هست بحث انتقاداتی است که به آیین‌نامه آن مرتبط می‌شود که آن هم قطعا باید اصلاح شود. آیین‌نامه موجود قطعا نارساست و کفایت لازم را برای عملکرد این سامانه و تعاملاتش با ذی‌نفعان ندارد. بحث بعدی ایرادات فنی است. بخشی از ایرادات فنی مربوط به امنیت اطلاعات در این سامانه است که بسیاری از این ایرادات هم قابل اعتنا هستند؛ یعنی گروه‌های مختلف کارشناسی آنها را بررسی کردند و بسیاری از ایراداتی که گرفته می‌شود واقع‌بینانه است. اینها قطعا برای سامانه‌ای که می‌خواهد بیش از 100 هزار شرکت و بیش از 630 هزار کد کالا را تحت پوشش قرار دهد، پذیرفتنی نیست؛ به‌خصوص که بخشی از اطلاعات قطعا اطلاعاتی حاکمیتی و حاوی محتوای محرمانگی است بنابراین اصلاح باگ‌های امنیتی و فنی از اقدامات دیگری است که باید در این حوزه انجام شود. بحث دیگری که در مورد تی‌تک وجود دارد این است که تی‌تک باید با تمام کالاهای سلامت‌محور تمام شرکت‌های تولیدکننده، واردکننده و توزیع‌کننده و تمام زنجیره تأمین و توزیع کالاهای سلامت‌محور ارتباط برقرار کند و هر جا این
اتفاق نیفتاده، مشکلاتی بروز کرده است. این خودش یک فرایند زمان‌بر است که از تجهیزات و ملزومات پزشکی علاوه بر دارو تا آرایشی و بهداشتی و به‌خصوص فراورده‌های غذایی و فراورده‌های طبیعی و مکمل، همه (از صفر تا صد زنجیره تأمین و توزیع) به این دایره بپیوندند. یکی از مواردی که مدنظر وزیر محترم بهداشت هم هست، این است که امکانی فراهم شود تا بستر اطلاعاتی ذی‌قیمتی که حاصل شده، بتواند عامل ایجاد ثروت، نوآوری و حتی کارآفرینی باشد.
به نظر می‌آید که در گذشته ارتباط و تعامل سامانه با شرکت‌ها و ذی‌نفعان به خوبی برقرار نبوده است. به هر حال همه اطلاعات تی‌تک، اطلاعات محرمانه نیست. همه اطلاعات آنها حاکمیتی نیست. بسیاری از اینها می‌تواند تی‌تک را به یک بستر اطلاعاتی تبدیل کند که استارت‌آپ‌ها و ذی‌نفعان با بهره‌گیری از آن ارتباط با مشتری خود را توسعه داده و زمینه‌های نوآوری و کارآفرینی جدیدی را با استفاده از این بستر اطلاعاتی فراهم کنند. این یک فرصت برای کشور است که تا امروز به هر دلیلی (دلایل مدیریتی یا دلایل فنی) مغفول مانده است.
اینکه ادعا می‌شود پرونده الکترونیک سلامت هنوز وصل نیست، صحیح است؟
آغاز استقرار پرونده الکترونیک از اواخر بهار با حضور ریاست‌جمهور عملا رونمایی شد و تقریبا الان بیش از 75 میلیون ایرانی صاحب پرونده هستند. در حال حاضر وقتی در HIS بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی بیمار پذیرش می‌شود، سامانه سپاس و سامانه‌های دیگر آنها بلافاصله به سامانه پرونده الکترونیک سلامت وصل و از این طریق هویت‌سنجی و وسع‌سنجی بیمار انجام می‌شود؛ پس از آن اطلاعات روی پرونده سلامت افراد می‌نشیند. اما آنچه تاکنون انجام شده آغاز استقرار است و در فاز بعدی بیمارستان‌های عمومی غیردولتی و بیمارستان‌های خصوصی به‌تدریج به این زنجیره خواهند پیوست و این پازل را کامل خواهند کرد. در روز آغاز استقرار هم در حضور ریاست محترم جمهور بحث شد که هنوز مراکز خصوصی و مطب‌ها به این سیستم متصل نیستند؛ گام بعدی پیوستن داروخانه‌ها ازجمله داروخانه‌های خصوصی و نسخه‌پیچی الکترونیک و بعد نسخه‌نویسی الکترونیک و پیوستن مطب‌ها، درمانگاه‌ها و کلینیک‌های خصوصی به این سامانه است. پس پرونده الکترونیک سلامت یک روند رو به رشد دارد که به تدریج و مرحله به مرحله الزامات جدیدی برای پیوستن به آن ایجاد می‌شود اما بعد از شکل‌گیری همه اینها، گام بعدی
استقرار نظام ارجاع الکترونیک و سپس اجرای طرح پزشکی خانواده و گایدلاین‌هاست که به صورت دستورالعمل هوشمند روی سامانه قرار بگیرد. الان هم بخشی از این اقدامات انجام شده، ولی هنوز در مرحله استقرار کامل نیستند.
در اینجا باید تأکید کنم در توسعه‌یافته‌ترین کشورهایی که اجرای این طرح را در دستور کار خود قرار دادند و به سرانجام رساندند، به طور میانگین 15 سال زمان برده است؛ ولی در کشور ما با سرعتی که اجرای این طرح به خود گرفته، پیش‌بینی می‌کنیم که تقریبا تا پایان دولت دوازدهم زیرساخت چهار محور اصلی نظام الکترونیک سلامت در کشور مستقر شود. با این حال تأکید می‌کنم؛ انتظار اینکه سامانه‌ای در 24 ساعت متولد شود و هیچ ویرایش یا ایرادی نداشته باشد و بتواند از فاز صفر تا ابد سرویس دهد، چه در حوزه فناوری اطلاعات و چه در حوزه سلامت و چه در سایر حوزه‌ها، واقع‌بینانه نیست. همان‌طور که برای سیستم‌عاملی مثل ویندوز با آن گستره و با آن سرمایه‌گذاری و تعداد کاربر در دنیا، در هر مرحله به‌روز‌رسانی و ارتقا احساس می‌کنید که ویندوز جدید هیچ ارتباطی جز یک لوگوی مشابه با ویندوز قبلی ندارد. بعضی از دوستان انتظار دارند یک‌شبه سامانه‌ای متولد شود که هیچ‌گونه ایراد و ضعفی نداشته باشد و در 24 ساعت هم در سراسر کشور در تمام حوزه‌ها فعال شود. چنین چیزی در حوزه فناوری اطلاعات یک انتظار غیرواقع‌بینانه و ناشی از عدم شناخت این حوزه است. ما چنین انتظاری
حداقل از هیچ سامانه‌ای در حوزه سلامت نداریم؛ ولی معتقدیم مهم‌ترین و محوری‌ترین برنامه نظام سلامت و وزارت بهداشت در ماه‌های باقی‌مانده از دولت دوازدهم، استقرار نظام سلامت الکترونیک و زیرساخت‌های آن است.