۲ مهر ۱۳۹۸ ۲۳:۰۰

برخی از مردم از درمان‌های استاندارد برخوردار نیستند

در گفت‌وگو با فرشاد فرزادفر، رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر بررسی شد

با وجود تأکید مسئولان دولت و وزارت بهداشت مبنی بر اینکه سهم دارو از نظام سلامت و سهم نظام سلامت از GDP در ایران گاه از برخی کشورهای توسعه‌یافته هم بیشتر است اما، چرا همچنان مردم کشور ما حتی به اندازه مردم کشورهای هم‌تراز و همسایه، به خدمات دارویی و درمانی دسترسی ندارند؟ دکتر فرشاد فرزادفر، رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر پژوهشگاه علوم و غدد متابولیسم، در این باره می‌گوید: ترکیه در سال 2001 اصلاحات بزرگی را با هدف بهبود دسترسی، افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌های خدمات در حوزه سلامت انجام داد. نتیجه آنکه در سال 2013 سرانه هزینه هر فرد برای نظام سلامت در ترکیه حدود 950 دلار بود در حالی که این عدد در همان سال برای ایران هزارو 250 دلار برآورد شد؛ این در حالی بود که ما از کیفیت و سطح دسترسی مردم ترکیه به خدمات درمانی و دارویی برخوردار نبودیم و علت عمده آن به کارایی پایین نظام سلامت ایران نسبت به ترکیه برمی‌گردد. مشروح این گفت‌وگو را در ادامه می‌خوانید:

سهم مردم ما از داروی نوین عرضه‌شده در جهان چقدر است؟
در ابتدای بحث عرض کنم گرچه ما علم را در مقیاسی کوچک و در بخش‌های بومی آن تولید می‌کنیم ولی بخش عمده آن را به ویژه در حوزه پزشکی، از دنیای غرب وارد کرده و استفاده می‌کنیم. در حال حاضر انجمن‌های بیماری‌های مختلف در آمریکا مانند انجمن قلب، انجمن دیابت و سایر انجمن‌ها هر کدام گایدلاین‌هایی را برای درمان و مدیریت بالینی بیماری‌ها، تجویز نوع دارو، مقدار آن و اقدامات متناسب با شرایط بیماری ارائه می‌کنند. در درجه اول باید پرسید وزارت بهداشت یا سازمان‌های بیمه‌گر کدام‌یک از گایدلاین‌های مورد نیاز خود را بومی کرده‌اند و پزشکان تحت قرارداد یا مدیریت خود را موظف به اجرای آن گایدلاین‌ها می‌کنند. پاسخ به این سؤال بسیار ساده است و آن اینکه در حال حاضر گایدلاین‌های بومی‌شده موجود برای پزشکان به هیچ وجه الزام‌آور نیست و در بسیاری از موارد گایدلاین درمان بیماری‌ها بومی نشده است و پزشکان ناچارند از گایدلاین‌های غربی یا بین‌المللی استفاده کنند. حال سؤال شما را این‌گونه تفسیر می‌کنم که ما چقدر از این گایدلاین‌ها را در ایران اجرا می‌کنیم. علاوه بر این باید به این پرسش هم پاسخ داد که با اجرای هر کدام از این گایدلاین‌ها چقدر بیماران منتفع خواهند شد؟
برای فهم بیشتر این مسئله مثالی را برای شما عرض می‌کنم؛ ما در مطالعه اولیه‌ای به بررسی این موضوع پرداختیم که چقدر از درمان‌ها و در واقع مدیریت و کنترلی که توسط پزشکان روی بیماران مبتلا به دیابت در کشور انجام می‌شود، بر اساس گایدلاین انجمن دیابت آمریکاست؛ گایدلاینی که در دنیا معتبر و مرجع است. نتایج حاصل از این بررسی‌ها نشان داد که 63 قانون دارویی در این گایدلاین برای درمان و مدیریت بیماران دیابت تعریف شده که هریک نشان می‌دهد برای هر بیمار بسته به نوع درمان و اولویت‌های مربوطه چه داروها و روش‌های درمانی تجویز شوند. پس از آن همه نسخه‌هایی که پزشکان برای همه بیماری‌ها و بیماران در بیمه سلامت ایران تجویز کرده بودند و تعداد آنها تقریبا سه میلیارد نسخه بود، بررسی و از میان آنها نسخه‌های مربوط به بیماران مبتلا به دیابت را جدا کرده و آنها را مورد مطالعه قرار دادیم. نتایج بررسی‌های ما نشان داد از میان 63 قانون تعریف‌شده در گایدلاین انجمن دیابت آمریکا، تنها هشت قانون در کشور ما اجرا می‌شود. یعنی از میان 63 حالتی که برای درمان بیماران مبتلا به دیابت وجود دارد، هشت روش آن در ایران استفاده می‌شود و مردم ایران نسبت به مردم آمریکا دسترسی کمتری به امکانات دارویی موجود در جهان دارند و پزشکان به دلیل دردسترس‌نبودن یا تحت پوشش بیمه نبودن داروهای مربوطه نمی‌توانند آن را اجرا کنند.
چرا بقیه این روش‌ها اجرا نمی‌شود؟
چون داروهایی که در آن گایدلاین‌ها معرفی شده‌اند اصلا در ایران موجود نیستند و اغلب داروهای 55 روش درمانی دیگر گران هستند و پتنت دارند. البته من در این باره که باید موجود باشند یا نباشند صحبت نمی‌کنم و قضاوتی در این باره ندارم و فقط شرح وضعیت می‌کنم. نکته دیگری که ما در مطالعات خود دریافتیم، این بود که به جز هشت قانون و روشی که در گایدلاین آمریکاست، بیست‌وچند روش هم در ایران داریم که در هیچ گایدلاینی در جهان وجود ندارند؛ یعنی پزشکان ما درمان‌هایی را اجرا می‌کنند که با گایدلاین‌ها منطبق نیست.
از سوی دیگر هشت قانونی که در کشور ما اجرا می‌شود حدود 50 درصد بیماران مبتلا به دیابت ما را از نظر شیوع، دربر می‌گیرد؛ به این معنا که 50 درصد از بیماران مبتلا به دیابت در کشور ما به دلیل نبود دارو، خدماتی را که طبق مقررات و قوانین پزشکی تعریف‌شده در جهان غرب باید دریافت کنند، نمی‌گیرند. توجیه سیاست‌گذار در این وضعیت این است که این خدمات دارویی گران است و اگر این داروها و روش‌های درمانی وارد کشور شوند، مردم متقبل هزینه‌های بیشتری خواهند شد.
آیا سیاست‌گذار ما مطالعه‌ای علمی در این باره انجام داده که در آن ترجیح مردم برای استفاده از روش‌های درمانی قدیمی‌تر و احتمالا کم‌کیفیت‌تر ولی با قیمت ارزان‌تر و تحت پوشش دولت را با دسترسی به درمان‌های پیشرفته‌تر ولی با هزینه‌های بالاتر برای جیب خود افراد مقایسه کند؟
خیر، مطالعه‌ای انجام نشده است. نکته اصلی در این زمینه بحث شکست بازار است و این به آن معناست که در صورتی که دولت در بازار سلامت و در شرایطی خاص مداخله نکند، بازار به شرایط تعادل که نقطه کارایی باز است نخواهد رسید. بنابراین ترجیحات مردم بخشی از شواهد مورد نیاز برای سیاست‌گذاری است که باید در کنار سایر شواهد سیاست‌گذاری مثل هزینه اثربخشی و واقعیت‌های بودجه‌ای کشور در کنار هم دیده شود. از طرفی هم متأسفانه مطالعاتی که ترجیحات مردم را با درنظرگرفتن هزینه‌هایی که باید بپردازند و هزینه‌هایی که دولت باید بپردازد مشخص کند، صورت نگرفته است.
در حال حاضر غربالگری و تشخیص اینکه از میان داروهای نوین عرضه‌شده در جهان کدام‌یک وارد فهرست دارویی کشور شوند، از چه طریق انجام می‌شود؟
همه این تصمیم‌ها در شورایی در سازمان غذا و دارو گرفته می‌شود و شواهد و مدارک علمی لازم در این باره با استفاده از مطالعه ارزیابی تکنولوژی سلامت (Health Technology Assessment) صورت می‌گیرد که متأسفانه عمده اطلاعات آن از پیش‌فرض‌هایی از مطالعات خارج از کشور وام گرفته شده است و شرایط بومی در آن لحاظ نمی‌شود. به عنوان مثال در زمان تصمیم‌گیری برای واردشدن یک داروی کنترل دیابت به لیست دارویی کشور این حقیقت که چه درصدی از بیماران دیابتی کشور سطح قند خونشان کنترل نمی‌شود یا عوارض همراه دیابت دارند یا چه میزان قادر به پرداخت هزینه از جیب برای این داروها هستند یا چه میزان بیمه باید در زمینه کنترل قند خون و نه فقط ویزیت بیماران هزینه کنند، مورد توجه قرار نمی‌گیرد. البته ما تلاش می‌کنیم در مطالعات خود در یکی، دو سال آینده به این پرسش هم پاسخ دهیم.
من فکر می‌کنم از منظر پزشکی، جمعیت قابل توجهی از مردم ایران به دلیل اینکه سهم مناسبی از ورود دارو به کشور ندارند، از درمان‌های استاندارد برخوردار نیستند. این حرفی که می‌گویم یک واقعیت است نه قضاوت و درباره اینکه این رفتار سیاست‌گذار خوب است یا بد، صحبت نمی‌کنم. زیرا سیاست‌گذار منابع محدودی دارد که باید ببیند آن را چگونه خرج کند تا بیشترین منفعت را برای مردم داشته باشد. ممکن است سیاست‌گذار به جای واردکردن داروی گران‌قیمت به لیست دارویی کشور، ترجیح دهد داروهایی که به نظرش اثربخشی بیشتری در درمان بیماری دارند را به تدریج در کشور به مرحله تولید برساند؛ یا برای مثال ترجیح دهد به جای واردکردن این داروها مراکز درمانی و خانه‌های بهداشت بیشتری در مناطق محروم احداث کند و... .
با توجه به محدودیت‌های وارداتی دارو که از سوی سازمان غذا و دارو وضع شده و حدود یک سال است که داروی جدیدی وارد لیست دارویی کشور نشده است، این پرسش مطرح می‌شود که آیا اساسا سیاست‌گذار این حق را دارد که اگر مردم بخواهند هزینه‌های دارویی خود را بپردازند، همچنان آنها را از دسترسی به دارو محروم کند؟
این پرسشی است که ذهن اقتصاددانان بزرگ دنیا را هم درگیر کرده است که آیا دولت‌ها چنین حقی دارند یا خیر؟ طبق تئوری‌های اقتصاد بازار آزاد اگر دولت در بازاری دخالت نکند، آن بازار به بهترین شکل، خود را مدیریت می‌کند و به نقطه تعادل و بهینه می‌رسد؛ اما در بخش سلامت نمی‌توان به راحتی این بحث را مطرح کرد. ما در حوزه سلامت با بحث نامتقارن‌بودن اطلاعات مواجهیم؛ به این معنا که بیمار مجبور است به حرف پزشک درمانگر خود اطمینان کند و اینکه خودش درباره بیماری و روش‌های درمانی لازم، اطلاعات درست را به دست آورد ممکن نیست. مثلا وقتی فردی با علائم آپاندیسیت مواجه می‌شود نمی‌تواند به چند بیمارستان مراجعه و درباره قیمت جراحی، پزشک و... چانه‌زنی کند. بنابراین اصطلاحا می‌گویند در بخش سلامت با شکست بازار مواجهیم.
برای پاسخ به پرسش شما هم باید بگویم دولت حق دارد در مواقعی در این بازار دخالت کند هرچند این‌گونه هم نیست که کاملا دستش در هر گونه سیاست‌گذاری و دخالتی باز باشد. اما در کشور ما متأسفانه دولت برای دخالت در این بازار مبسوط‌الید است. در واقع اگر بخواهیم عادلانه برخورد کنیم، باید قسمتی از درمان بیماران را به خودشان بسپاریم و از آن سو سیستم‌های نظارتی خود را نیز تقویت کنیم. در این شرایط طیف دسترسی به دارو برای مردم ایران گسترده‌تر می‌شود. دولت برای دخالت خود هم باید چارچوبی داشته باشد و مشخص کند در چه جنبه‌هایی مداخله می‌کند و کجا دخالتی نخواهد داشت.
این به قول شما مبسوط‌الید بودن دولت چه آسیب‌هایی به این بازار وارد می کند؟
فرض کنید دولت همین فردا اعلام کند که هرکس هر دارو یا تجهیزات پزشکی‌ای بخواهد می‌تواند وارد کشور کند اما من تنها آنهایی را که فکر می‌کنم اثربخشی لازم را دارند، تحت پوشش بیمه قرار می‌دهم. اتفاقی که در این شرایط رخ می‌دهد این است که مثلا ناگهان 50 دستگاه پت اسکن وارد کشور می‌شود؛ دستگاه گرانی که برای تشخیص سلول‌های سرطانی به کار برده می‌شود. در حال حاضر دو دستگاه بیشتر از آن در کشور وجود ندارد. قبلا مردم برای دریافت این خدمت باید به ترکیه سفر می‌کردند. سؤال اینجاست که چند بیمار مبتلا به سرطان در کشور هست که نیاز به پت اسکن داشته باشد؟ به نظر می‌رسد تعداد دستگاه‌های موجود در حال حاضر نیاز فعلی بیماران را پاسخ دهد اما واردات بیشتر می‌تواند تقاضای القایی ایجاد کند. در واقع سازمان‌های بیمه‌گر ما قدرت نظارتی لازم برای اینکه تعیین کنند تجویز صورت‌گرفته ضروری است یا خیر را ندارند. در این شرایط کسی که آسیب می‌بیند واردکننده این تکنولوژی نیست بلکه دولت و مردم هستند که هزینه‌های اضافی و غیر‌ضروری متقبل خواهند شد. همین الان ما 50 درصد بیشتر از اروپایی‌ها سی‌تی‌اسکن انجام می‌دهیم یا میزان اینترفرون آلفایی که برای بیماران مبتلا به ام‌اس در کشور تجویز می‌شود پنج برابر انگلستان است در حالی که جمعیت بیماران مبتلا به ام‌اس در دو کشور نزدیک به یکدیگر است. همین اتفاق در مورد بقیه حوزه‌ها هم خواهد افتاد. پس دخالت دولت در مواردی لازم و ضروری است.
چرا در کشورهای پیشرفته دولت دخالت مبسوط‌الید ندارد و تقاضای القایی هم اتفاق نمی‌افتد؟
این بیمه‌ها هستند که جلوی ایجاد تقاضای القایی را می‌گیرند و چون قدرتمند هستند و همه یا بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی بیماران را می‌پردازند، وقتی اعلام می‌کنند نسخه تجویزشده پزشک را قبول نمی‌کنند، پزشکی که چنین تجویزهای بی‌موردی را انجام می‌دهد دچار مشکل می‌شود. اما بیمه‌های ما از نظر عملی ناتوان و از نظر مالی بی‌کفایت هستند؛ زیرا نمی‌توانند بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمانی افراد را پوشش دهند. بنابراین اگر بیمه‌ها این مشکلات خود را حل کنند، دولت نمی‌تواند و نباید مانع ورود داروهای متنوع به کشور شود و خود بیمه‌ها جلوی ایجاد تقاضای القایی را خواهند گرفت.
مشکل دیگر ساختار بیمه‌ای ما این است که دولت تعیین می‌کند افراد یا سازمان‌ها باید تحت پوشش چه بیمه‌ای قرار بگیرند؛ چه این بیمه‌ها خدمات مورد انتظار را ارائه بدهند، چه ندهند. در حالی که اگر سیستم درست باشد، بیمه‌ها باید بر سر تحت پوشش قراردادن افراد با هم رقابت کنند و این موجب می‌شود طیف دارویی در دسترس جامعه از نظر هزینه و اثربخشی بهینه‌تر و متناسب‌تر شود.
پس در چنین شرایطی و تا زمانی که مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر ما به طور ساختاری رفع نشود دخالت دولت توجیه‌پذیر می‌شود؛ هرچند باز این دخالت‌ها مبتنی بر شواهد علمی نیست؛ یعنی تصمیم‌گیری‌ها بر اساس توافق یک جمع کارشناس و خبره اتفاق می‌افتد که در 70 تا 80 درصد مواقع ممکن است درست فکر کنند و در بقیه موارد نه!
یک سؤال مهم همیشه در ذهن من هست که با وجود آنکه ما مشکلات را به خوبی می‌شناسیم و راهکار مقابله با آنها هم روشن است، چرا آنها را رفع نمی‌کنیم؟
به سه عامل اصلی در اینجا می‌توان اشاره کرد؛ اول از همه می‌توان به تعارض منافع موجود در ساختار نظام سلامت ما اشاره کرد. این مسئله در ایران موج می‌زند؛ فردی که در حوزه دارو سیاست‌گذار است خودش می‌تواند تولیدکننده یا واردکننده دارو هم باشد. یا برای مثال همه وزرای بهداشت و همچنین اغلب مدیران این وزارتخانه، تاکنون پزشک و کلینیشن یا داروساز بوده یا هستند. فردی که چهار سال وزیر اما یک عمر پزشک است، ممکن است در تصمیمات کلان و سیاست‌گذاری‌های بزرگ کشور منافع صنفی را از نظر دور نکند. کاری که در کشورهای پیشرفته انجام می‌دهند، ایجاد نظام تصمیم‌گیری‌ای است که به آن پرده غفلت (wail of ignorance) گفته می‌شود و به آن معناست که در تصمیمگیری‌های سازمان‌ها و نهادهای دولتی مکانیسم تصمیم‌گیری و شیوه نظارت بر آن به‌گونه‌ای باشد که تصمیم‌گیران خود را از هرگونه تعلق صنفی یا منفعت مالی نسبت به موضوع تصمیم‌گیری به دور نگه دارند و پرده‌ای را بین تأثیر سیاست‌ها بر آنچه هستند قرار دهند. به منظور اجرائی‌کردن این موضوع از کمیته‌های نظارتی اخلاقی برای تضمین این پرده غفلت استفاده می‌کنند؛ ضمن آنکه از ورود افرادی که دارای تعارض منافع با آن سیاست هستند، در جلسه تصمیم‌گیری آن سیاست جلوگیری می‌شود.
نکته دوم لابی‌ها یا جریانات سیاسی‌ای است که در نظام سلامت ما وجود دارد. برای مثال در همه دنیا گرچه سازمان‌های بیمه‌گر متنوعی وجود دارد اما آنچه دولت ارائه می‌دهد یک بیمه یکپارچه با سیاست‌های یکسان است. اما در حال حاضر هر کدام از سازمان‌های بیمه‌گر ما سیاست‌های مخصوص به خودشان را دارند و حتی زیرمجموعه‌های هرکدام از آنها سیاست جدایی دارند.
چرا این یکپارچگی اتفاق نمی‌افتد؟
تا جایی که می‌دانم تمام وزرای بهداشت ما تاکنون پیشنهاد یکپارچه‌سازی بیمه‌ها را به رؤسای جمهور وقت داده‌اند اما لابی‌های نهادهای کارگری هر بار به دلایلی جلوی این اقدام را گرفته‌اند.
اما مورد سومی که باید به آن اشاره کنم، بحث فقر است. ما ظاهرا کشور ثروتمندی هستیم اما از نظر تخصصی و مهارتی کشور فقیری هستیم. ما مهارت‌های لازم و بنیادین برای انجام اقدامات اساسی را نداریم. بیمه در کشور ما بیشتر مادر خرج است تا بیمه. بیمه باید حق بیمه (premium) محاسبه کند؛ ولی بیمه‌ها بگویند آخرین باری که حق بیمه حساب کردند چه سالی بوده است؟ راه محاسبه میزان پولی که مردم باید بپردازند این است که بار بیماری‌ها را به دست بیاوریم و بعد هزینه درمان هریک را برای کل جمعیت کشور استخراج و روی افراد سرشکن و با هزینه‌های مدیریتی جمع کنیم. اما این حسابداری بیمه تاکنون در کشور انجام نشده است.
پس حق بیمه‌ای که مردم می‌پردازند از کجا آمده است؟
در سال 1342 فردی را از آمریکا آوردند و آن زمان این فرد درصدی را به عنوان حق بیمه‌ای که افراد باید بپردازند تعیین کرد. درباره اینکه این فرد در چه مطالعه‌ای به رقم حق بیمه مذکور رسید، هیچ سند و شاهدی وجود ندارد. پس از آن هم هر چند سال یک بار درصد مذکور دچار تغییراتی شد و از سوی دولت یا مجلس به عنوان حق بیمه اعلام شد. می‌خواهم بگویم کسی تاکنون حسابداری بیمه انجام نداده تا به ما بگوید هزینه واقعی سلامت در کشور چه میزان است و بر اساس تعهدات بیمه چقدر باید توسط بیمه و چه میزان توسط خود افراد پرداخت شود. نتیجه آنکه منابع مالی که از سوی دولت و بیمه‌ها برای نظام سلامت هزینه می‌شود بهینه نیست و سیاست‌های کلان و آینده‌نگرانه اتخاذ نمی‌شوند. مثلا نظام سلامت ما اگر بتواند بیماری دیابت را در مراحل اولیه کنترل و تدابیری اتخاذ کند که این بیماری سایر ارگان‌های حیاتی یک فرد را درگیر نکند، شاید در ابتدا و نگاه اول هزینه بیشتری متقبل شود اما در بلندمدت هزینه انسانی و مالی کمتری پرداخت خواهد کرد.
پس این فقر دانش مدیریتی به‌روز در حوزه سلامت، در کنار دو عاملی که پیش‌تر مطرح کردم موجب می‌شود مداخلات ضروری در جایی که باید اتفاق نیفتد. برای عینی‌تر‌شدن مسئله مثالی برای شما می‌زنم. ترکیه در سال 2001 اصلاحات بزرگی را با هدف بهبود دسترسی، افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌های خدمات در حوزه سلامت انجام داد. نتیجه آنکه در سال 2013 سرانه هزینه هر فرد برای نظام سلامت در ترکیه حدود 950 دلار بود در حالی که این عدد در همان سال برای ایران هزارو 250 دلار برآورد شد. این در حالی بود که ما از کیفیت و از سطح دسترسی مردم ترکیه به خدمات درمانی و دارویی برخوردار نبودیم.

هشدار مهم درباره شیوع ۳ بیماری ویروسی از داخل افغانستان در ایران

جزئیات تازه از حمله ایران به اسرائیل از زبان فرمانده سپاه اصفهان

برخی از مردم از درمان‌های استاندارد برخوردار نیستند

در گفت‌وگو با فرشاد فرزادفر، رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر بررسی شد

اخبار مرتبط سایر رسانه ها

تبلیغات متنی