داروی ایرانی یا داروی خارجی؟
نیما قیصرزاده.داروساز، دارای تحصیلات تکمیلی در اپیدمیولوژی و آمار حیاتی
پزشکان، داروسازان و بیماران ایرانی همگی سالهاست با سؤالی مهم در مورد کیفیت داروهای ساخت ایران و مقایسه آن با نوع وارداتی (یا به اصطلاح خارجی) مواجهاند. کیفیت داروی ایرانی در مقایسه با نوع غیرایرانی چگونه است؟ هیچ سرفصل مشخصی در هیچ واحد درسیای که در دانشگاه آموختم، به این موضوع نمیپرداخت. کمکم متوجه شدم بسته به اینکه از چه کسی بپرسید، در مورد چه دارویی بپرسید و بسته به اینکه آیا نمونه خارجی داروی مورد نظر در ایران موجود است یا نه، جوابهای مختلف و گاه متناقضی دریافت میکنید. مسئولان سازمان غذا و دارو -که متولی صدور پروانه تولید دارو و نظارت بر پروسههای تولید دارو در ایران هستند - غالبا در مصاحبهها عنوان میکنند که تولید دارو در ایران با رعایت استانداردهای لازم صورت میگیرد و کیفیت آنها تفاوتی با نمونه خارجی وارداتی ندارد. تولیدکنندگان ایرانی نیز غالبا موضع مشابهی دارند. واردکنندگان داروی خارجی در ایران اما معمولا نظر متفاوتی دارند و مدعیاند استانداردهای تولید دارو بهاندازه استانداردهای معروفترین سازندگان دارو در دنیا سختگیرانه نیست و داروهای ایرانی کیفیت پایینتری دارند. پزشکان و بیماران هم قضاوت خودشان را دارند: عدهای له یا علیه کیفیت داروی ایرانی موضع میگیرند.
بهعنوان یک پرسشگر وقتی جوابهای مختلفی برای یک پرسش میگیرید، میفهمید که باید بیشتر جستوجو کنید و قانع نباشید. در برابر پرسش هر بیمار، پزشک یا داروساز ایرانی که میپرسد «تفاوت فلان داروی ایرانی و خارجی چیست؟» میتوان بسته به مخاطب به تفصیل و پرجزئیات نوشت. ولی نهایتا در عمل باید پاسخی خلاصه و کوتاه هم در ذهن داشت که ضمن ارائه واقعیت، بیمار را در خلاصی از بلاتکلیفی کمک کند. پاسخی که تفاوت احتمالی کیفیت را سادهلوحانه «انکار» یا «غلو» نمیکند، از کلیگرایی بیش از اندازه و تعمیم بدون پشتوانه حذر دارد و در غیاب اطلاعات دقیق، نتیجهگیری قطعی نمیکند؛ همزمان توصیه مشخص دارد و چرایی توصیه را ساده شرح میدهد تا نهایتا پرسشگر اعتماد بیشتری کند. این پاسخ کوتاه را در انتهای مطلب آوردهام.
قبل از ادامه این مطلب که ممکن است در مواردی حاوی انتقاداتی از برخی پزشکان و دیگر افراد جامعه باشد، مایلم ابتدا تصریح کنم که من برای همه مخالفان این مطلب احترام قائلم. طرح این نقد هرگز موضوعی شخصی یا گروهی نیست بلکه راجع به مشکلی عمیقتر به نام «چگونگی مقایسه و تعیین کیفیت داروی ایرانی و غیرایرانی» است. ابهامات راجع به کیفیت دارو (از برند و ژنریک گرفته تا داخلی و خارجی) نه صرفا محدود به قشر خاصی از مردم است و نه صرفا محدود به جامعه ایران. طرح این ابهامات و واکاوی شناخت گروههای مختلف جامعه از کیفیت دارو تنها تلاشی است در جهت روشنگری و بهبود شناخت هرکدام از ما در هر کجا که با دارو سروکار دارد؛ چه در نقش پزشک، چه در نقش داروساز و چه در نقش بیمار یا فردی که از بیمار مراقبت میکند. گرچه حرفهام داروسازی است ولی تعصب خاصی روی رشتهای که در آن تحصیل کردهام ندارم و ابدا نمیخواهم ضعفهای احتمالی صنعت دارویی ایران یا داروسازان شاغل در صنعت را نادیده بگیرم و کوشیدهام متن را از دید یک ناظر بیطرف بنویسم. در هر پیشهای، عدهای هستند که بر پایه منافع، احساسات یا... در برخورد با هر نقدی برای حرفهشان سینه چاک میکنند
و طوری واکنش نشان میدهند که انگار باید حرفهشان را از گزند هر نقدی محافظت کنند. نمیخواهم از این عده باشم و هر نقد و گلهای از داروسازان و آنچه در صنعت و غیرصنعت انجام میدهند را حتیالامکان بیغرضورزی بررسی خواهم کرد. این متن خلاصهای از یک نوشته طولانیتر است که به فراخور مخاطب، توضیحات مربوط به محدودیتهای روششناسانه در مورد سنجش اثربخشی و ایمنی دارو در اینجا حذف شده است.
کیفیت یعنی چه و شناخت مصرفکننده از آن چگونه است؟ درک و شناخت ما از کیفیت چیست و چگونه است؟
مثل هر حوزه تکنیکالی، مخاطب نیازمند پیشدانستهها و آشنایی با مفاهیم و اصطلاحاتی است که او را در درک عوامل مؤثر بر کیفیت، جزئیات، چرایی و چگونگی کنترلهای کیفی انواع داروها (برند و ژنریک) کمک کند. هدف این متن توضیح پروسههای تکنیکال کنترل کیفیت نیست، بلکه مقصود بیان کلیاتی در مورد کیفیت دارو و برداشت عموم از چنین مفهومی است.
لغت کیفیت آنجا که در مورد کالاهای ساخت بشر به کار میرود، میتوان اینگونه تعریف کرد:
مجموعهای از خصوصیات که میزان بیعیبی، بینقصی و کمال یک کالا (degree of perfection) را تعیین میکند. این خصوصیات معمولا در مقایسه با دیگر کالاهای مشابه و بهطور نسبی سنجیده و ارزیابی میشوند. کیفیت ماهیتی طیفگونه دارد به این معنی که کیفیت کالاها یا سرویسهای خدماتی غالبا در یک دوگانه ۱) باکیفیت و کارآمد یا ۲) بیکیفیت و ناکارآمد خلاصه نمیشود. ما معمولا با طیفی از کیفیتها مواجهایم که دو انتهای اکستریم آن این دوگانه است. نادیدهگرفتن این تنوع و «صفر و یکی» دیدن مسئله کیفیت میتواند به یک خطای تحلیلی دوگانهسازی یا false dilemma منجر شود. در اغلب موارد، شناخت و برداشت ما از کیفیت کالاها قبل از دراختیارگرفتن و بهکاربردن آن کالا و با یکسری مشاهدات و پیشفرضها شروع میشود؛ چیزی که در واقع نه خود «شناخت» به معنی دقیق آن بلکه درواقع شائبه و گمانهای از شناخت است (پیششناخت). در واقع در هر جامعهای شهروندان قبل از خرید یک کالا پیشفرضهایی را در مورد کیفیت آن در ذهن خود در نظر میگیرند. برای هر کسی این پیشفرضها در طول زمان و به طرق مختلف ساخته میشود: برند، نوع بستهبندی، قیمت، کشوری که کالا در آن ساخته
شده و آنچه فرد در مورد یک کالا از دوستان و رسانهها میشنود همه سیگنالهایی در مورد کیفیت محصول به فرد القا میکند؛ به زبان فنی یک کورولیشن بین این مؤلفهها و کیفیت خود محصول در اذهان برقرار میشود، به این معنی که معمولا کالایی که برند شناختهشدهتر یا بستهبندی بهتر یا قیمت بالاتری دارد، یا در کشوری صنعتیتر و پیشرفتهتر ساخته شده است در ذهن مصرفکننده کیفیتی بالاتر از محصول را نشانه میدهد و برعکس. گرچه هیچکدام از این کورولیشنها لزوما در همه موارد برقرار نیست: احتمالا برای همه ما مواردی اتفاق افتاده که با شک و تردید کالایی ارزانتر از مشابه گرانتر خریدهایم و پس از استفاده هم گلهای از کیفیتش نداشتهایم.
ولی اینکه نهایتا کیفیت خود محصول چگونه است موضوع پیچیدهتری است و تنها با نوع بستهبندی، قیمت و کشور ساخت قابل ارزیابی نیست. در مورد هر کالا جنبههای مختلفی از کیفیت را میتوان تعریف و ارزیابی کرد. بعضی از جنبههای کیفیت کالاها ممکن است توسط مصرفکننده قابل شناسایی باشد و برخی مؤلفهها به ابزار سنجش خاص، متد مناسب و افراد آموزشدیده نیاز دارد: پروسههایی که قاعدتا باید در واحد کنترل کیفیت و تضمین کیفیت شرکت تولیدکننده انجام شوند و از حوزه بررسی عموم خارجاند.
در مورد دارو کیفیت به چه معنی است و چگونه کنترل میشود؟ آیا بدون تجهیزات آزمایشگاهی و بدون شیوهای علمی میتوان راجع به تفاوت کیفیت دو دارو قضاوت و نتیجهگیری کرد؟
مثل هر کالای دیگری مؤلفههای مختلفی از کیفیت را میتوان برای داروها تعریف کرد: از مواردی همچون بستهبندی، طعم و ظاهر (مثلا در مورد شربتها و سوسپانسیونهای دارویی) گرفته تا جزئیات فنی دیوایسهای رهاکننده دوز یا فرمولاسیون داروها، میتوان لیست بزرگی از مؤلفههای کیفیت را توضیح داد که خارج از محدوده این نوشته است. شرکتهای تولیدکننده دارو (چه در ایران و چه در خارج از ایران) واحدی به نام کنترل کیفیت دارند که وظیفه آن نمونهبرداری در مراحل مختلف تولید و بررسی شاخصهای کیفی تعریفشده است. از آنجایی که نمونهبرداری بهتنهایی برای احراز اطمینان از کیفیت کافی نیست، این شرکتها همچنین موظفاند ضوابطی را در فضاهای تولید دارو، تجهیزات مورد استفاده و پروسههای مختلف رعایت کنند که بهطور کلی تحت عنوان اصول بهینه تولید یا جیامپی (Good Manufacturing Practice) شناخته میشوند. رعایت این استانداردها باعث میشود احتمال بروز نقص کیفی در داروهای تولیدشده کاهش یابد.
نکتهای که باید توجه کرد این است که اهمیت این مؤلفههای کیفی یکسان نیست؛ برای سازمانی که بر تولید دارو نظارت دارد و نهایتا اجازه ورود دارو به بازار را صادر میکند (در ایران سازمان غذا و دارو که وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، در آمریکا سازمان غذا و داروی آمریکا یا FDA) کنترل و نظارت عمدتا بر مؤلفههایی متمرکز است که «اثربخشی» و «ایمنی» دارو را ممکن است متأثر کند. مثلا کنترل و سنجش میزان ماده مؤثره مؤلفهای پراهمیت شناخته میشود: اگر مقدار ماده مؤثره در هر دوز یک دارو از بازه تعریفشده کمتر باشد، احتمالا بیماران اثربخشی کمتری از حد مورد انتظار دریافت میکنند و اگر مقدار ماده مؤثره از بازه تعریفشده بیشتر باشد، احتمال بروز برخی عوارض جانبی در بیماران بالاتر خواهد رفت (و ایمنی دارو متأثر میشود).
برای این سازمانها خوشطعمی سوسپانسیون آموکسیسیلین چندان اهمیتی ندارد، چون مستقیما ارتباطی با اثربخشی و ایمنی دارو ندارد. یا مثلا در مورد بستهبندی دارو اگرچه برای بیمار، پزشک یا داروساز کیفیت مقوای بستهبندی یا کیفیت و رنگبندی چاپ ممکن است نشانهای پراهمیت از کیفیت دیده شود ولی برای سازمان ناظر معمولا وجهی از بستهبندی مهم است که باعث کنترل رطوبت و آلودگی میکروبی فراورده در طول تاریخ مجاز مصرف شود. به همین ترتیب دیگر مؤلفههای کیفی که برای سازمان ناظر مهماند، همگی نقشی در «اثربخشی» یا «ایمنی» دارو دارند. درواقع در نوشتههای تخصصی این حوزه، به جای اصطلاح «کیفیت دارو» از عبارات «اثربخشی» و «ایمنی» استفاده میشود. اما نهایتا از هر اصطلاحی که استفاده کنیم، توجه به این نکته مهم است که ارزیابی اغلب این مؤلفههای کیفی برای پزشک (در مطب یا بیمارستان)، داروساز (در داروخانه) یا بیمار (در دوره مصرف) مقدور نیست به این دلیل که چنین ارزیابیای نیازمند تجهیزات آزمایشگاهی، دانش فنی و اطلاع از روشهایی استانداردشده است.
آیا پزشک در طبابت روزمره میتواند کیفیت داروها یا به بیان فنیتر، اثربخشی یا ایمنی داروها را مقایسه و قضاوت کند؟
مثلا آیا پزشک در طبابت روزمره میتواند تفاوت کیفیت کپسول امپرازول ایرانی و خارجی را مقایسه کند؟
نمیتوان منکر شد که نقص در برخی مؤلفههای کیفیت دارو را میتوان بدون ابزار آزمایشگاهی تشخیص داد: برای مثال یک سوسپانسیون تزریقی یا خوراکی را در نظر بگیرید که ذرات آن بهخوبی در مایع معلق نمیشوند و مقداری از پودر به ته ویال، پوکه آمپول یا بطری دارو چسبیده است؛ یا آمپول تزریقی را در نظر بگیرید که بهطور استاندارد بیرنگ است؛ تغییر رنگ این محلول ممکن است نشانهای از تغییر ترکیب شیمیایی مواد و تغییر کیفیت آن باشد. یک مثال دیگر میتواند مشاهده حشرات در بستهبندی بلیستری قرص باشد که بسته به میزان وقوع میتواند نشانهای از نقص استانداردها در فضای بستهبندی باشد. گزارش این نقایص به وزارت بهداشت (اداره فنی و نظارت سازمان غذا و دارو) یا به شرکت سازنده معمولا باعث وارسی مستندات تولید و در صورت نیاز بازرسی مجدد سازمان ناظر میشود. با این حال، چنانچه پیش از این نوشتم، در اغلب موارد سنجش و مقایسه مؤلفههای مهم کیفیت داروها با وارسی چشمی قابل بررسی نیست.
فراتر از نقایصی که با چشم تشخیص داده میشوند، عدهای از پزشکان و بیماران در گلایه از کیفیت استدلالشان را معطوف به نقصان اثربخشی یا فراوانی عوارض جانبی در داروی ایرانی میکنند. در نگاه اول به نظر پذیرفتنی میآید که پزشک با تجویز هر دو داروی ایرانی و خارجی در طول زمان و با تحلیل پاسخی که در بیماران میبیند بتواند دریابد که نمونه خارجی آشکارا اثرات بهتری از نوع ایرانی دارد. ولی متأسفانه چنین نیست. مشکل اصلی در چنین تحلیلی ربط عجولانه «عدم کارایی» به «داروی ایرانی» و برقراری سادهانگارانه یک رابطه «علی» یا کازال (causal) است. پزشکان اگرچه برای پیگیری سیر بیماری و کارایی درمان آموزش دیدهاند ولی این چیزی جدا از تحلیل روابط علی (causal) است. برقراری چنین روابطی بهسادگی و بدون انجام مطالعات با طراحی خاص مقدور نیست.
پیچیدگی شناخت روابط علی و معلولی و چالشهای تحلیل میزان اثربخشی و ایمنی دارو باعث میشود که وقتی فرد یا شرکتی ادعای کشف دارویی جدید برای درمان یک بیماری را مطرح میکند FDA در آمریکا، یا EMEA در اروپا از آن شرکت یا فرد درخواست میکنند مطالعاتی که اثربخشی و ایمنی داروی موردنظر را نشان میدهد ارائه دهد. آنها عموما گزارش فردی پزشکان از مشاهده اثربخشی و ایمنی دارو در طبابت روزمره را بهعنوان مدرکی قانعکننده و اثباتکننده نمیپذیرند بلکه معمولا خواستار مطالعهای با طراحی رندوم (randomized) به شیوهای استاندارد و گزارشی نظاممند از نتایج مطالعه هستند.
اهمیت طراحی صحیح مطالعه و اجرا و مستندسازی ضابطهمند دادهها آنجا روشن میشود که بدانیم حتی با وجود اینکه سالهاست در آمریکا گروه فزایندهای از پزشکان از نرمافزارها برای ثبت سوابق سلامت بیمارانی که ویزیت میکنند استفاده میکنند، هنوز FDA این دادههای مستندشده در این نرمافزارها را برای تحلیل و قضاوت در مورد «اثربخشی» داروها چندان قابل اعتماد و استفاده نمیداند. مشاهداتی که پزشک در طبابت روزمره دارد و دادههایی که بالقوه میتواند ثبت کند، زیرمجموعهای از دادههای دنیای واقعی (Real World Data) شناخته میشود. FDA آخرین بار در مطلبی که در دسامبر ۲۰۱۸ منتشر کرد توضیحاتی در مورد
Real World Data و Real World Evidence ارائه میکند و مینویسد:
«ارزیابی شواهد و مدارکی که از طبابت روزمره بهدست میآید و تصمیمگیری در مورد اثربخشی و کارایی داروها نهتنها هنوز وابسته به متدولوژی (روشهایی که مطالعه بر اساس آنها طراحی میشود) است بلکه وابسته به دادههای معتبر و مناسبی که در طبابت، مکتوب و ذخیره میشود هم هست».
باید تأکید کنم که منظور از آنچه گفته شد، این نیست که پزشک نمیتواند به ناکارایی یا ناایمنی داروی ایرانی شک کند. صدالبته پزشک میتواند بر مبنای آنچه در طبابت خود مشاهده میکند، فرضیههایی شکل دهد و شبهاتی در مورد عدم کارایی داروهای ساخت ایران یا شیوع بالاتر برخی عوارض جانبی آنها مطرح کند ولی از فرضیه تا نتیجهگیری علمی راه درازی است. FDA هم در مطلبی که به آن اشاره شد در این خصوص صحبت میکند. وزارت بهداشت در ایران مانند بسیاری دیگر از سازمانهای ناظر بر کیفیت دارو در دنیا دارای سازوکاری برای ثبت و پایش عوارضی است که گمان میرود ناشی از مصرف داروست. پزشکان و داروسازان تشویق میشوند تا شک و شبهات دارویی را به این مرکز گزارش کنند تا مورد پایش و بررسی قرار گیرند.
اگر همه تولیدکنندگان دارو در ایران واحد کنترل کیفیت دارند و اگر وزارت بهداشت بر کیفیت تولیدی دارو نظارت دارد، آیا داروهای تولیدشده در ایران از بابت کیفیت همسنگ داروهای ساختهشده توسط شرکتهای شناختهشده جهانی است؟
اگر ابزاری برای سنجش یا اطلاعات دقیقی از مؤلفههای کیفیت دو دارو نداریم، چگونه باید قضاوت کنیم؟
صرف وجود واحد کنترل کیفیت در شرکتها، یا صرف وجود سازمان ناظر غذا و دارو تضمینی برای کیفیت بالای داروهای تولیدی در ایران نیست. عناوین و ساختارها لزوما به شما نمیگویند در آنها چه میگذرد. با اینکه مدرک علمی مستقیمی بر تفاوت کارایی و ایمنی داروی ایرانی و خارجی نداریم و با اینکه از شواهد طبابت روزمره نتیجهگیری نمیکنیم، ولی همزمان از تجربه چندساله زندگی خودمان میفهمیم که خیلی مواقع کیفیت کالای وطنی همکیفیت کالای یک برند معروف جهانی نیست. سناریوی بغرنجی است. واحدهای کنترل و نظارت حتما در تولیدکنندگان ایرانی خودرو هم وجود دارند ولی کیفیت اغلب خودروهای تولیدی آنها با خودروسازان شناختهشده جهانی قابل مقایسه نیست. گرچه وسوسه میشویم مقایسه معروف «بنز و پراید» را در مورد دارو هم به کار ببریم ولی با اندکی تأمل به یاد میآوریم که پراید تنها ماشین وطنی نیست؛ خودروهای داخلی دیگری هم هستند با کیفیتها و ایمنیهای مختلف. از طرفی مسئله فقط کالایی به نام خودرو نیست که نوع ایرانی و خارجی آن را مقایسه کنیم؛ «راننده» و آنچه «رانندگی» مینامیم، تفاوت زیادی در ایران و دنیای مدرن دارد. به همین ترتیب شاید پزشکانی با
کیفیتهای متفاوت داریم. میشود پرسید آیا همه دانشکدههای پزشکی ایران، فارغالتحصیلانی با یک کیفیت دارند؟ پزشک فارغالتحصیل از فلان شهر، آیا لزوما باید به مصداق پراید دیده شود؟ اینطور فکر نمیکنم. نهایتا قضاوت من یک قضاوت احتمالی است:
به نظرم «مقایسه پراید و بنز» بیش از اندازه سادهانگارانه است و توضیحدهنده همه وضعیتهای موجود نیست؛ توضیحدهنده طیف کیفیت نیست. میپذیرم که این احتمال هست که داروهای ایرانی - به درجات مختلف- از نمونه برند خارجی کمکیفیتتر باشند، ولی من در غیاب مدرک علمی مرتبط و مستقیم از «میزان این تفاوت» در مورد یک داروی خاص بیاطلاعم و ابزار شناختیام ناکافی و نارساست. ولی به این نارسایی آگاهم و در قضاوت و نتیجهگیری آن را نادیده نمیگیرم. متوجه هستم که در هر حال پزشکان، بیماران و داروسازانی هستند که اعتماد چندانی به نظارت وزارت بهداشت و سازوکارهای کنترل کیفیت تولیدکنندههای داخلی ندارند. عدهای از این همکاران محترم هر کجا بحث از کیفیت دارو میشود، معتقدند اثرات داروهای خارجی به وضوح بیشتر از نوع ایرانی است یا عوارض جانبی نوع ایرانی بیشتر از نوع خارجی است. این همکاران میزان تفاوت کیفیت احتمالی را قابل توجه میدانند و به دوگانه «۱-ایرانی و ناکارآمد یا ۲- خارجی و کارآمد» معتقدند. آنطور که توضیح دادم، میشود ریشههای این بیاعتمادی را فهمید و به آنها حق داد که شک کنند. ولی همزمان میتوان استدلالهایی را که برای رسیدن
به این نتیجهگیری استفاده میکنند، نقد کرد و خطاهای تحلیلی موجود را نشان داد.
پاسخ خلاصه و کوتاهی که به بیمار میتوان داد چیست؟
در جواب سؤال بیماری که از کیفیت داروی ایرانی و خارجی میپرسد، به او نمیگویم داروی ایرانی و خارجی یکساناند و فرقی ندارند؛ همزمان نمیگویم تفاوتش، فرق بنز و پراید است. تصور نوشداروگونه از دارو به بیمار القا نمیکنم و سعی میکنم از خطاهای تحلیلی اجتناب کنم. نمیخواهم ذهنیت سادهاندیش به او غالب کنم. میگویم کیفیت یا کارایی و ایمنی دارو، یک طیف است و درجات مختلفی دارد. بدون تجهیزات آزمایشگاهی و اطلاعات دقیق نمیتوانم مستقیما کیفیت این دو را مقایسه کنم ولی میتوانی داروی ارزانتر را ابتدا امتحان کنی. اگر کارا نبود، میتوانی نوع گرانتر را جایگزین کنی. همچنین از بیمار میپرسم تشخیص پزشک چه بوده و بعد سعی میکنم با نیمچهشناختی که از ماهیت بیماری دارم، شاخصهای ارزیابی درمان را به مریض یادآوری کنم. میدانم که اگر به فشار خون بالا یا دیابت مبتلاست، میتواند فشار خون و قند خون را اندازهگیری و ثبت و ارزیابی کند (یا به داروخانه بیاید تا برایش اندازهگیری و ثبت و ارزیابی کنم). میپرسم آیا قبلا این دارو را استفاده کرده و آیا میداند چگونه و چه زمان باید درمانش را ارزیابی کند؟ نهایتا به بیمار خواهم گفت که اهمیت
ارزیابی و پیگیری درمان احتمالا مهمتر از انتخاب داروی ایرانی یا خارجی است. هر انتخابی کرد، ارزیابی کند و اگر درمانش کارا نبود، با پزشکش پیگیری و چاره کند: یا نوع خارجی را جایگزین و آزمون میکند، یا به داروی دیگری سوییچ میکند یا داروی کمکی به داروی اول اضافه میکند تا بیماری را کنترل کند.
(منابع در دفتر روزنامه موجود است)
پزشکان، داروسازان و بیماران ایرانی همگی سالهاست با سؤالی مهم در مورد کیفیت داروهای ساخت ایران و مقایسه آن با نوع وارداتی (یا به اصطلاح خارجی) مواجهاند. کیفیت داروی ایرانی در مقایسه با نوع غیرایرانی چگونه است؟ هیچ سرفصل مشخصی در هیچ واحد درسیای که در دانشگاه آموختم، به این موضوع نمیپرداخت. کمکم متوجه شدم بسته به اینکه از چه کسی بپرسید، در مورد چه دارویی بپرسید و بسته به اینکه آیا نمونه خارجی داروی مورد نظر در ایران موجود است یا نه، جوابهای مختلف و گاه متناقضی دریافت میکنید. مسئولان سازمان غذا و دارو -که متولی صدور پروانه تولید دارو و نظارت بر پروسههای تولید دارو در ایران هستند - غالبا در مصاحبهها عنوان میکنند که تولید دارو در ایران با رعایت استانداردهای لازم صورت میگیرد و کیفیت آنها تفاوتی با نمونه خارجی وارداتی ندارد. تولیدکنندگان ایرانی نیز غالبا موضع مشابهی دارند. واردکنندگان داروی خارجی در ایران اما معمولا نظر متفاوتی دارند و مدعیاند استانداردهای تولید دارو بهاندازه استانداردهای معروفترین سازندگان دارو در دنیا سختگیرانه نیست و داروهای ایرانی کیفیت پایینتری دارند. پزشکان و بیماران هم قضاوت خودشان را دارند: عدهای له یا علیه کیفیت داروی ایرانی موضع میگیرند.
بهعنوان یک پرسشگر وقتی جوابهای مختلفی برای یک پرسش میگیرید، میفهمید که باید بیشتر جستوجو کنید و قانع نباشید. در برابر پرسش هر بیمار، پزشک یا داروساز ایرانی که میپرسد «تفاوت فلان داروی ایرانی و خارجی چیست؟» میتوان بسته به مخاطب به تفصیل و پرجزئیات نوشت. ولی نهایتا در عمل باید پاسخی خلاصه و کوتاه هم در ذهن داشت که ضمن ارائه واقعیت، بیمار را در خلاصی از بلاتکلیفی کمک کند. پاسخی که تفاوت احتمالی کیفیت را سادهلوحانه «انکار» یا «غلو» نمیکند، از کلیگرایی بیش از اندازه و تعمیم بدون پشتوانه حذر دارد و در غیاب اطلاعات دقیق، نتیجهگیری قطعی نمیکند؛ همزمان توصیه مشخص دارد و چرایی توصیه را ساده شرح میدهد تا نهایتا پرسشگر اعتماد بیشتری کند. این پاسخ کوتاه را در انتهای مطلب آوردهام.
قبل از ادامه این مطلب که ممکن است در مواردی حاوی انتقاداتی از برخی پزشکان و دیگر افراد جامعه باشد، مایلم ابتدا تصریح کنم که من برای همه مخالفان این مطلب احترام قائلم. طرح این نقد هرگز موضوعی شخصی یا گروهی نیست بلکه راجع به مشکلی عمیقتر به نام «چگونگی مقایسه و تعیین کیفیت داروی ایرانی و غیرایرانی» است. ابهامات راجع به کیفیت دارو (از برند و ژنریک گرفته تا داخلی و خارجی) نه صرفا محدود به قشر خاصی از مردم است و نه صرفا محدود به جامعه ایران. طرح این ابهامات و واکاوی شناخت گروههای مختلف جامعه از کیفیت دارو تنها تلاشی است در جهت روشنگری و بهبود شناخت هرکدام از ما در هر کجا که با دارو سروکار دارد؛ چه در نقش پزشک، چه در نقش داروساز و چه در نقش بیمار یا فردی که از بیمار مراقبت میکند. گرچه حرفهام داروسازی است ولی تعصب خاصی روی رشتهای که در آن تحصیل کردهام ندارم و ابدا نمیخواهم ضعفهای احتمالی صنعت دارویی ایران یا داروسازان شاغل در صنعت را نادیده بگیرم و کوشیدهام متن را از دید یک ناظر بیطرف بنویسم. در هر پیشهای، عدهای هستند که بر پایه منافع، احساسات یا... در برخورد با هر نقدی برای حرفهشان سینه چاک میکنند
و طوری واکنش نشان میدهند که انگار باید حرفهشان را از گزند هر نقدی محافظت کنند. نمیخواهم از این عده باشم و هر نقد و گلهای از داروسازان و آنچه در صنعت و غیرصنعت انجام میدهند را حتیالامکان بیغرضورزی بررسی خواهم کرد. این متن خلاصهای از یک نوشته طولانیتر است که به فراخور مخاطب، توضیحات مربوط به محدودیتهای روششناسانه در مورد سنجش اثربخشی و ایمنی دارو در اینجا حذف شده است.
کیفیت یعنی چه و شناخت مصرفکننده از آن چگونه است؟ درک و شناخت ما از کیفیت چیست و چگونه است؟
مثل هر حوزه تکنیکالی، مخاطب نیازمند پیشدانستهها و آشنایی با مفاهیم و اصطلاحاتی است که او را در درک عوامل مؤثر بر کیفیت، جزئیات، چرایی و چگونگی کنترلهای کیفی انواع داروها (برند و ژنریک) کمک کند. هدف این متن توضیح پروسههای تکنیکال کنترل کیفیت نیست، بلکه مقصود بیان کلیاتی در مورد کیفیت دارو و برداشت عموم از چنین مفهومی است.
لغت کیفیت آنجا که در مورد کالاهای ساخت بشر به کار میرود، میتوان اینگونه تعریف کرد:
مجموعهای از خصوصیات که میزان بیعیبی، بینقصی و کمال یک کالا (degree of perfection) را تعیین میکند. این خصوصیات معمولا در مقایسه با دیگر کالاهای مشابه و بهطور نسبی سنجیده و ارزیابی میشوند. کیفیت ماهیتی طیفگونه دارد به این معنی که کیفیت کالاها یا سرویسهای خدماتی غالبا در یک دوگانه ۱) باکیفیت و کارآمد یا ۲) بیکیفیت و ناکارآمد خلاصه نمیشود. ما معمولا با طیفی از کیفیتها مواجهایم که دو انتهای اکستریم آن این دوگانه است. نادیدهگرفتن این تنوع و «صفر و یکی» دیدن مسئله کیفیت میتواند به یک خطای تحلیلی دوگانهسازی یا false dilemma منجر شود. در اغلب موارد، شناخت و برداشت ما از کیفیت کالاها قبل از دراختیارگرفتن و بهکاربردن آن کالا و با یکسری مشاهدات و پیشفرضها شروع میشود؛ چیزی که در واقع نه خود «شناخت» به معنی دقیق آن بلکه درواقع شائبه و گمانهای از شناخت است (پیششناخت). در واقع در هر جامعهای شهروندان قبل از خرید یک کالا پیشفرضهایی را در مورد کیفیت آن در ذهن خود در نظر میگیرند. برای هر کسی این پیشفرضها در طول زمان و به طرق مختلف ساخته میشود: برند، نوع بستهبندی، قیمت، کشوری که کالا در آن ساخته
شده و آنچه فرد در مورد یک کالا از دوستان و رسانهها میشنود همه سیگنالهایی در مورد کیفیت محصول به فرد القا میکند؛ به زبان فنی یک کورولیشن بین این مؤلفهها و کیفیت خود محصول در اذهان برقرار میشود، به این معنی که معمولا کالایی که برند شناختهشدهتر یا بستهبندی بهتر یا قیمت بالاتری دارد، یا در کشوری صنعتیتر و پیشرفتهتر ساخته شده است در ذهن مصرفکننده کیفیتی بالاتر از محصول را نشانه میدهد و برعکس. گرچه هیچکدام از این کورولیشنها لزوما در همه موارد برقرار نیست: احتمالا برای همه ما مواردی اتفاق افتاده که با شک و تردید کالایی ارزانتر از مشابه گرانتر خریدهایم و پس از استفاده هم گلهای از کیفیتش نداشتهایم.
ولی اینکه نهایتا کیفیت خود محصول چگونه است موضوع پیچیدهتری است و تنها با نوع بستهبندی، قیمت و کشور ساخت قابل ارزیابی نیست. در مورد هر کالا جنبههای مختلفی از کیفیت را میتوان تعریف و ارزیابی کرد. بعضی از جنبههای کیفیت کالاها ممکن است توسط مصرفکننده قابل شناسایی باشد و برخی مؤلفهها به ابزار سنجش خاص، متد مناسب و افراد آموزشدیده نیاز دارد: پروسههایی که قاعدتا باید در واحد کنترل کیفیت و تضمین کیفیت شرکت تولیدکننده انجام شوند و از حوزه بررسی عموم خارجاند.
در مورد دارو کیفیت به چه معنی است و چگونه کنترل میشود؟ آیا بدون تجهیزات آزمایشگاهی و بدون شیوهای علمی میتوان راجع به تفاوت کیفیت دو دارو قضاوت و نتیجهگیری کرد؟
مثل هر کالای دیگری مؤلفههای مختلفی از کیفیت را میتوان برای داروها تعریف کرد: از مواردی همچون بستهبندی، طعم و ظاهر (مثلا در مورد شربتها و سوسپانسیونهای دارویی) گرفته تا جزئیات فنی دیوایسهای رهاکننده دوز یا فرمولاسیون داروها، میتوان لیست بزرگی از مؤلفههای کیفیت را توضیح داد که خارج از محدوده این نوشته است. شرکتهای تولیدکننده دارو (چه در ایران و چه در خارج از ایران) واحدی به نام کنترل کیفیت دارند که وظیفه آن نمونهبرداری در مراحل مختلف تولید و بررسی شاخصهای کیفی تعریفشده است. از آنجایی که نمونهبرداری بهتنهایی برای احراز اطمینان از کیفیت کافی نیست، این شرکتها همچنین موظفاند ضوابطی را در فضاهای تولید دارو، تجهیزات مورد استفاده و پروسههای مختلف رعایت کنند که بهطور کلی تحت عنوان اصول بهینه تولید یا جیامپی (Good Manufacturing Practice) شناخته میشوند. رعایت این استانداردها باعث میشود احتمال بروز نقص کیفی در داروهای تولیدشده کاهش یابد.
نکتهای که باید توجه کرد این است که اهمیت این مؤلفههای کیفی یکسان نیست؛ برای سازمانی که بر تولید دارو نظارت دارد و نهایتا اجازه ورود دارو به بازار را صادر میکند (در ایران سازمان غذا و دارو که وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، در آمریکا سازمان غذا و داروی آمریکا یا FDA) کنترل و نظارت عمدتا بر مؤلفههایی متمرکز است که «اثربخشی» و «ایمنی» دارو را ممکن است متأثر کند. مثلا کنترل و سنجش میزان ماده مؤثره مؤلفهای پراهمیت شناخته میشود: اگر مقدار ماده مؤثره در هر دوز یک دارو از بازه تعریفشده کمتر باشد، احتمالا بیماران اثربخشی کمتری از حد مورد انتظار دریافت میکنند و اگر مقدار ماده مؤثره از بازه تعریفشده بیشتر باشد، احتمال بروز برخی عوارض جانبی در بیماران بالاتر خواهد رفت (و ایمنی دارو متأثر میشود).
برای این سازمانها خوشطعمی سوسپانسیون آموکسیسیلین چندان اهمیتی ندارد، چون مستقیما ارتباطی با اثربخشی و ایمنی دارو ندارد. یا مثلا در مورد بستهبندی دارو اگرچه برای بیمار، پزشک یا داروساز کیفیت مقوای بستهبندی یا کیفیت و رنگبندی چاپ ممکن است نشانهای پراهمیت از کیفیت دیده شود ولی برای سازمان ناظر معمولا وجهی از بستهبندی مهم است که باعث کنترل رطوبت و آلودگی میکروبی فراورده در طول تاریخ مجاز مصرف شود. به همین ترتیب دیگر مؤلفههای کیفی که برای سازمان ناظر مهماند، همگی نقشی در «اثربخشی» یا «ایمنی» دارو دارند. درواقع در نوشتههای تخصصی این حوزه، به جای اصطلاح «کیفیت دارو» از عبارات «اثربخشی» و «ایمنی» استفاده میشود. اما نهایتا از هر اصطلاحی که استفاده کنیم، توجه به این نکته مهم است که ارزیابی اغلب این مؤلفههای کیفی برای پزشک (در مطب یا بیمارستان)، داروساز (در داروخانه) یا بیمار (در دوره مصرف) مقدور نیست به این دلیل که چنین ارزیابیای نیازمند تجهیزات آزمایشگاهی، دانش فنی و اطلاع از روشهایی استانداردشده است.
آیا پزشک در طبابت روزمره میتواند کیفیت داروها یا به بیان فنیتر، اثربخشی یا ایمنی داروها را مقایسه و قضاوت کند؟
مثلا آیا پزشک در طبابت روزمره میتواند تفاوت کیفیت کپسول امپرازول ایرانی و خارجی را مقایسه کند؟
نمیتوان منکر شد که نقص در برخی مؤلفههای کیفیت دارو را میتوان بدون ابزار آزمایشگاهی تشخیص داد: برای مثال یک سوسپانسیون تزریقی یا خوراکی را در نظر بگیرید که ذرات آن بهخوبی در مایع معلق نمیشوند و مقداری از پودر به ته ویال، پوکه آمپول یا بطری دارو چسبیده است؛ یا آمپول تزریقی را در نظر بگیرید که بهطور استاندارد بیرنگ است؛ تغییر رنگ این محلول ممکن است نشانهای از تغییر ترکیب شیمیایی مواد و تغییر کیفیت آن باشد. یک مثال دیگر میتواند مشاهده حشرات در بستهبندی بلیستری قرص باشد که بسته به میزان وقوع میتواند نشانهای از نقص استانداردها در فضای بستهبندی باشد. گزارش این نقایص به وزارت بهداشت (اداره فنی و نظارت سازمان غذا و دارو) یا به شرکت سازنده معمولا باعث وارسی مستندات تولید و در صورت نیاز بازرسی مجدد سازمان ناظر میشود. با این حال، چنانچه پیش از این نوشتم، در اغلب موارد سنجش و مقایسه مؤلفههای مهم کیفیت داروها با وارسی چشمی قابل بررسی نیست.
فراتر از نقایصی که با چشم تشخیص داده میشوند، عدهای از پزشکان و بیماران در گلایه از کیفیت استدلالشان را معطوف به نقصان اثربخشی یا فراوانی عوارض جانبی در داروی ایرانی میکنند. در نگاه اول به نظر پذیرفتنی میآید که پزشک با تجویز هر دو داروی ایرانی و خارجی در طول زمان و با تحلیل پاسخی که در بیماران میبیند بتواند دریابد که نمونه خارجی آشکارا اثرات بهتری از نوع ایرانی دارد. ولی متأسفانه چنین نیست. مشکل اصلی در چنین تحلیلی ربط عجولانه «عدم کارایی» به «داروی ایرانی» و برقراری سادهانگارانه یک رابطه «علی» یا کازال (causal) است. پزشکان اگرچه برای پیگیری سیر بیماری و کارایی درمان آموزش دیدهاند ولی این چیزی جدا از تحلیل روابط علی (causal) است. برقراری چنین روابطی بهسادگی و بدون انجام مطالعات با طراحی خاص مقدور نیست.
پیچیدگی شناخت روابط علی و معلولی و چالشهای تحلیل میزان اثربخشی و ایمنی دارو باعث میشود که وقتی فرد یا شرکتی ادعای کشف دارویی جدید برای درمان یک بیماری را مطرح میکند FDA در آمریکا، یا EMEA در اروپا از آن شرکت یا فرد درخواست میکنند مطالعاتی که اثربخشی و ایمنی داروی موردنظر را نشان میدهد ارائه دهد. آنها عموما گزارش فردی پزشکان از مشاهده اثربخشی و ایمنی دارو در طبابت روزمره را بهعنوان مدرکی قانعکننده و اثباتکننده نمیپذیرند بلکه معمولا خواستار مطالعهای با طراحی رندوم (randomized) به شیوهای استاندارد و گزارشی نظاممند از نتایج مطالعه هستند.
اهمیت طراحی صحیح مطالعه و اجرا و مستندسازی ضابطهمند دادهها آنجا روشن میشود که بدانیم حتی با وجود اینکه سالهاست در آمریکا گروه فزایندهای از پزشکان از نرمافزارها برای ثبت سوابق سلامت بیمارانی که ویزیت میکنند استفاده میکنند، هنوز FDA این دادههای مستندشده در این نرمافزارها را برای تحلیل و قضاوت در مورد «اثربخشی» داروها چندان قابل اعتماد و استفاده نمیداند. مشاهداتی که پزشک در طبابت روزمره دارد و دادههایی که بالقوه میتواند ثبت کند، زیرمجموعهای از دادههای دنیای واقعی (Real World Data) شناخته میشود. FDA آخرین بار در مطلبی که در دسامبر ۲۰۱۸ منتشر کرد توضیحاتی در مورد
Real World Data و Real World Evidence ارائه میکند و مینویسد:
«ارزیابی شواهد و مدارکی که از طبابت روزمره بهدست میآید و تصمیمگیری در مورد اثربخشی و کارایی داروها نهتنها هنوز وابسته به متدولوژی (روشهایی که مطالعه بر اساس آنها طراحی میشود) است بلکه وابسته به دادههای معتبر و مناسبی که در طبابت، مکتوب و ذخیره میشود هم هست».
باید تأکید کنم که منظور از آنچه گفته شد، این نیست که پزشک نمیتواند به ناکارایی یا ناایمنی داروی ایرانی شک کند. صدالبته پزشک میتواند بر مبنای آنچه در طبابت خود مشاهده میکند، فرضیههایی شکل دهد و شبهاتی در مورد عدم کارایی داروهای ساخت ایران یا شیوع بالاتر برخی عوارض جانبی آنها مطرح کند ولی از فرضیه تا نتیجهگیری علمی راه درازی است. FDA هم در مطلبی که به آن اشاره شد در این خصوص صحبت میکند. وزارت بهداشت در ایران مانند بسیاری دیگر از سازمانهای ناظر بر کیفیت دارو در دنیا دارای سازوکاری برای ثبت و پایش عوارضی است که گمان میرود ناشی از مصرف داروست. پزشکان و داروسازان تشویق میشوند تا شک و شبهات دارویی را به این مرکز گزارش کنند تا مورد پایش و بررسی قرار گیرند.
اگر همه تولیدکنندگان دارو در ایران واحد کنترل کیفیت دارند و اگر وزارت بهداشت بر کیفیت تولیدی دارو نظارت دارد، آیا داروهای تولیدشده در ایران از بابت کیفیت همسنگ داروهای ساختهشده توسط شرکتهای شناختهشده جهانی است؟
اگر ابزاری برای سنجش یا اطلاعات دقیقی از مؤلفههای کیفیت دو دارو نداریم، چگونه باید قضاوت کنیم؟
صرف وجود واحد کنترل کیفیت در شرکتها، یا صرف وجود سازمان ناظر غذا و دارو تضمینی برای کیفیت بالای داروهای تولیدی در ایران نیست. عناوین و ساختارها لزوما به شما نمیگویند در آنها چه میگذرد. با اینکه مدرک علمی مستقیمی بر تفاوت کارایی و ایمنی داروی ایرانی و خارجی نداریم و با اینکه از شواهد طبابت روزمره نتیجهگیری نمیکنیم، ولی همزمان از تجربه چندساله زندگی خودمان میفهمیم که خیلی مواقع کیفیت کالای وطنی همکیفیت کالای یک برند معروف جهانی نیست. سناریوی بغرنجی است. واحدهای کنترل و نظارت حتما در تولیدکنندگان ایرانی خودرو هم وجود دارند ولی کیفیت اغلب خودروهای تولیدی آنها با خودروسازان شناختهشده جهانی قابل مقایسه نیست. گرچه وسوسه میشویم مقایسه معروف «بنز و پراید» را در مورد دارو هم به کار ببریم ولی با اندکی تأمل به یاد میآوریم که پراید تنها ماشین وطنی نیست؛ خودروهای داخلی دیگری هم هستند با کیفیتها و ایمنیهای مختلف. از طرفی مسئله فقط کالایی به نام خودرو نیست که نوع ایرانی و خارجی آن را مقایسه کنیم؛ «راننده» و آنچه «رانندگی» مینامیم، تفاوت زیادی در ایران و دنیای مدرن دارد. به همین ترتیب شاید پزشکانی با
کیفیتهای متفاوت داریم. میشود پرسید آیا همه دانشکدههای پزشکی ایران، فارغالتحصیلانی با یک کیفیت دارند؟ پزشک فارغالتحصیل از فلان شهر، آیا لزوما باید به مصداق پراید دیده شود؟ اینطور فکر نمیکنم. نهایتا قضاوت من یک قضاوت احتمالی است:
به نظرم «مقایسه پراید و بنز» بیش از اندازه سادهانگارانه است و توضیحدهنده همه وضعیتهای موجود نیست؛ توضیحدهنده طیف کیفیت نیست. میپذیرم که این احتمال هست که داروهای ایرانی - به درجات مختلف- از نمونه برند خارجی کمکیفیتتر باشند، ولی من در غیاب مدرک علمی مرتبط و مستقیم از «میزان این تفاوت» در مورد یک داروی خاص بیاطلاعم و ابزار شناختیام ناکافی و نارساست. ولی به این نارسایی آگاهم و در قضاوت و نتیجهگیری آن را نادیده نمیگیرم. متوجه هستم که در هر حال پزشکان، بیماران و داروسازانی هستند که اعتماد چندانی به نظارت وزارت بهداشت و سازوکارهای کنترل کیفیت تولیدکنندههای داخلی ندارند. عدهای از این همکاران محترم هر کجا بحث از کیفیت دارو میشود، معتقدند اثرات داروهای خارجی به وضوح بیشتر از نوع ایرانی است یا عوارض جانبی نوع ایرانی بیشتر از نوع خارجی است. این همکاران میزان تفاوت کیفیت احتمالی را قابل توجه میدانند و به دوگانه «۱-ایرانی و ناکارآمد یا ۲- خارجی و کارآمد» معتقدند. آنطور که توضیح دادم، میشود ریشههای این بیاعتمادی را فهمید و به آنها حق داد که شک کنند. ولی همزمان میتوان استدلالهایی را که برای رسیدن
به این نتیجهگیری استفاده میکنند، نقد کرد و خطاهای تحلیلی موجود را نشان داد.
پاسخ خلاصه و کوتاهی که به بیمار میتوان داد چیست؟
در جواب سؤال بیماری که از کیفیت داروی ایرانی و خارجی میپرسد، به او نمیگویم داروی ایرانی و خارجی یکساناند و فرقی ندارند؛ همزمان نمیگویم تفاوتش، فرق بنز و پراید است. تصور نوشداروگونه از دارو به بیمار القا نمیکنم و سعی میکنم از خطاهای تحلیلی اجتناب کنم. نمیخواهم ذهنیت سادهاندیش به او غالب کنم. میگویم کیفیت یا کارایی و ایمنی دارو، یک طیف است و درجات مختلفی دارد. بدون تجهیزات آزمایشگاهی و اطلاعات دقیق نمیتوانم مستقیما کیفیت این دو را مقایسه کنم ولی میتوانی داروی ارزانتر را ابتدا امتحان کنی. اگر کارا نبود، میتوانی نوع گرانتر را جایگزین کنی. همچنین از بیمار میپرسم تشخیص پزشک چه بوده و بعد سعی میکنم با نیمچهشناختی که از ماهیت بیماری دارم، شاخصهای ارزیابی درمان را به مریض یادآوری کنم. میدانم که اگر به فشار خون بالا یا دیابت مبتلاست، میتواند فشار خون و قند خون را اندازهگیری و ثبت و ارزیابی کند (یا به داروخانه بیاید تا برایش اندازهگیری و ثبت و ارزیابی کنم). میپرسم آیا قبلا این دارو را استفاده کرده و آیا میداند چگونه و چه زمان باید درمانش را ارزیابی کند؟ نهایتا به بیمار خواهم گفت که اهمیت
ارزیابی و پیگیری درمان احتمالا مهمتر از انتخاب داروی ایرانی یا خارجی است. هر انتخابی کرد، ارزیابی کند و اگر درمانش کارا نبود، با پزشکش پیگیری و چاره کند: یا نوع خارجی را جایگزین و آزمون میکند، یا به داروی دیگری سوییچ میکند یا داروی کمکی به داروی اول اضافه میکند تا بیماری را کنترل کند.
(منابع در دفتر روزنامه موجود است)