درمان خصوصی در خط پایان

دولت در قانون بودجه سال ۱۴۰۱ همه پزشکان را مکلف کرده که برای دریافت پروانه کار یا تمدید آن باید با یکی از بیمه‌های سلامت قرارداد را امضا کنند. تصمیمی مهم که نظام اقتصاد سلامت ایران را تحت تأثیر قرار می‌دهد. به موجب جزء 5 بند ک از تبصره 17 این قانون، «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شده است با همکاری سازمان نظام پزشکی کشور، فرایند تمدید پروانه مسئول فنی، صدور یا تمدید پروانه مطب پزشکان و همچنین صدور گواهی‌نامه اعتباربخشی همه مراکز و مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات سلامت در حوزه‌های سرپایی و بستری در تمامی بخش‌های دولتی، غیردولتی، خصوصی و نیروهای مسلح را منوط به‌ عقد قرارداد با کلیه سازمان‌های بیمه‌گر پایه نماید». از زمان تصویب این بند گروه‌های صنفی مختلفی از پزشکان با انتشار نامه و جمع‌آوری امضا به این تصمیم ناگهانی دولت اعتراض کردند. برخی از نامه‌های اعتراضی بیش از پنج هزار امضا جمع کرده که نامه‌ بزرگ و آشنایی از جامعه پزشکی ایران در میان آنها دیده می‌شود. اولین مسئله مورد اعتراض پزشکان و گروه‌های صنفی پزشکی این است که چرا چنین تصمیمی بدون کمترین مشورت و نظرخواهی انجام شده و یکباره به جامعه پزشکی تحمیل شده است. تعریف دقیق این بند این است که ارائه خدمات پزشکی در بخش خصوصی تعطیل شده و همه باید زیر چتر بیمه‌های سلامت جمع شوند.

تصمیمی ناقض قانون اساسی

دکتر علیرضا استقامتی، فوق‌تخصص بیماری‌های غدد و متابولیسم و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، از‌جمله چهره‌های منتقد این تصمیم است. او معتقد است چنین تصمیمی برخلاف قانون اساسی است و می‌گوید: «الزام به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه، ناقض اصل بیست‌وهشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران در آزادی عمل به انتخاب شغل است. پرواضح است که شغل مقدس پزشکی نه‌تنها مخالف مصالح کشور نیست، بلکه در جهت حفظ و ارتقای سلامت مردم و بسیار حساس و کاملا ضروری برای کلیه اقشار این سرزمین است». او همچنین در بخش دیگری از انتقادش به این تصمیم می‌گوید: «بیش از پنج میلیون نفر امسال به بیمه سلامت اضافه شده است. اضافه‌شدن این گروه به تنهایی هزینه‌هایی را به همراه دارد. از سوی دیگر اعلام شده افراد تحت پوشش کمیته امداد هم که در دهک‌های پایین‌تر قرار دارند، با پوشش بیمه صدردصدی همراه خواهند بود. این در حالی است که می‌بینیم میزان پرداختی از جیب مردم برای بخش درمان بیش از 70 درصد است. نگاهی به وضع موجود نشان می‌دهد که میزان پرداخت از جیب بیماران (out of pocket) در حال ‌حاضر دو برابر میزانی است که قانون مقرر کرده است. حال سازمان‌هایی که طبق اظهارات مکرر مسئولان قادر به انجام تعهد خود نیستند چگونه و با چه مکانیسمی می‌خواهند با افزودن چندین هزار پزشک بخش خصوصی در اقصی نقاط کشور از عهده تعهدات جدید برآیند؟ در واقع بیمه‌ها توان پرداخت هزینه‌های درمان کنونی مردم را هم ندارند. یعنی در حال حاضر که بخش زیادی از پزشکان در بخش خصوصی قرار دارند هم بیمه‌ها نمی‌توانند هزینه‌های درمان بخش‌های دیگر را تأمین کنند. با این حساب اگر با گذاشتن این قانون همه پزشک‌ها را زیر چتر بیمه جمع کنیم آیا توانایی رسیدگی به امور همه بیماران وجود دارد؟ این سؤال پیش می‌آید که با توجه به اینکه حتی پیش از اجرای این قانون بیمه‌ها توانایی اجرای تعهدات‌شان را ندارند چطور می‌توان بار جدیدی در این لاین اضافه کرد؟ اعتبار این کار از کجا باید تأمین شود؟ نکته دیگر اینکه اگر پزشکان در بخش خصوصی خودشان هزینه و سرمایه‌گذاری انجام داده‌اند، حالا با این قانون آنها را مجبور می‌کنند که با وجود این هزینه مانند بخش دولتی طرف قرارداد با یک بیمه سلامت قرار بگیرد. اگر چنین است چرا سایر هزینه‌هایی را که پزشکان برای راه‌اندازی بخش خصوصی متحمل شده‌اند، پرداخت نمی‌کنند. بد نیست سری به بیمارستان‌ها و مطب‌های خصوصی بزنید و ببینید چه حجم بالایی از بیماران در آنجا منتظر دریافت خدمات هستند. بخشی از این استقبال از بخش خصوصی هم در این است که کیفیت ارائه خدمات از بخش دولتی بهتر است. اگر بخش دولتی می‌توانست با خدماتش بیماران را راضی نگه‌ دارد که این همه استقبال از بخش خصوصی رخ نمی‌داد. حالا با این قانون می‌خواهند بخش خصوصی را هم به سرنوشت بخش دولتی دچار کنند. به هر حال به نظرم این تصمیم به ارائه خدمت به مردم آسیب وارد می‌کند».

ایجاد اختلال در خدمات‌رسانی پزشکی

دکتر ایرج خسرونیا، رئیس جامعه متخصصان داخلی ایران از دیگر چهره‌های منتقد این تصمیم است. او می‌گوید اتخاذ چنین تصمیمی روی کیفیت کار پزشکان تأثیر می‌گذارد و خدمات‌رسانی پزشکی را با مشکل مواجه می‌کند. خسرونیا به «شرق» می‌گوید: «تمام شغل‌هایی که در ایران احتیاج به پروانه دارند چنین تعهدی نمی‌دهند که همه اعضای آن باید فقط به یک گروه خاصی وابسته باشند و برای آنها کاری انجام دهند. متأسفانه برای گروه پزشکی این الزام را ایجاد کرده‌اند. البته گروه زیادی از پزشک‌ها در حال انجام این کار هستند اما اجبار همه پزشک‌ها به انجام این‌ کار کمی غیرمنطقی به نظر می‌رسد. برای همین جامعه پزشکی با آن مخالف است. این طرح ایرادات فراوانی دارد. یک نمونه کوچکش اینکه بسیاری از پزشک‌ها به دلیل سن بالا یا استانداردهای تخصصی‌شان تعداد محدودی مریض را معاینه می‌کنند. وقتی شما مجبور باشید با یک بیمه طرف قرارداد باشید لاجرم مجبورید حجم زیادی بیمار را معاینه کنید که قطعا استانداردهای کاری شما را پایین می‌آورد و برای بسیاری از پزشک‌ها مطلوب نیست؛ چون برای اینکه به این حجم از بیمار برسید یا مجبورید از وقت سایر بیمارهایتان بدزدید یا با دقت پایینی کارتان را انجام دهید. این مسئله روی کیفیت کار پزشکان تأثیر مستقیم می‌گذارد. برای نمونه بیمه‌ها برخی داروها را تأیید نمی‌کنند و لاجرم به پزشکان طرف قرارداد می‌گویند که از همان داروهای مورد تأیید بیمه تجویز کنند. شاید این اجبار با تشخیص پزشکی من همخوانی نداشته باشد. وقتی یک پزشک در بخش خصوصی فعالیت می‌کند می‌تواند مطابق تشخیص خود عمل کند ولی وقتی طرف قرارداد با بیمه شد باید به حرف بیمه گوش دهد و این همه جا به نفع بیمار نیست».

نادیده‌گرفتن اهمیت وجود بخش خصوصی در نظام سلامت کشور و نابودی آن

نظام سلامت کشور از دیرباز و از ابتدا بر پایه ترکیبی از بخش دولتی و بخش خصوصی به ارائه خدمات پرداخته است. دولت مکلف است سلامت جامعه را تأمین کند و از مردم، به‌ویژه بخش‌های نابرخوردارتر، با ارائه خدمات سلامت باکیفیت در بخش دولتی حمایت کند. در عین حال، بخش خصوصی 

به عنوان بخشی اساسی از نظام سلامت کشور، قسمت قابل‌توجهی از خدمات سلامت را ارائه داده است و از بار بخش دولتی کاسته تا بهتر بتواند جمعیت‌های نابرخوردارتر را تحت پوشش قرار دهد. ارائه خدمات به آن بخش از جمعیت که امکان بیشتری برای استفاده از خدمات بخش خصوصی داشته‌اند این اجازه را به بخش عمومی و دولتی داده است تا محدودیت منابع خود را تا حدودی جبران و مدیریت کنند. علاوه بر آن، در برهه‌های خاصی که جامعه با بحران‌های سلامت مواجه بوده، این بخش نیز در ارائه خدمات نقشی اساسی داشته است. از سوی دیگر، بخش خصوصی نظام سلامت، به عنوان بخشی مستقل و غیروابسته به تأمین مالی از سوی دولت و به دلیل فارغ‌بودن نسبی از دست‌اندازها و موانع بوروکراتیک، در به‌کارگیری مدل‌های نوین ارائه خدمت و افزایش بهره‌وری نقشی کلیدی و راهگشا دارد. وابسته‌کردن کامل بخش خصوصی به سازمان‌های بیمه باعث ازبین‌رفتن انگیزه، ابتکار، چابکی و استقلال نظر آنها شده و کشور و نظام سلامت را از یک منبع مهم محروم می‌کند. منطقی آن است که بخش دولتی، به جای آنکه با استخدام اجباری پزشکان بخش خصوصی در سازمان‌های بیمه، شاغلان این بخش را تبدیل به کارمندان ناراضی و بی‌انگیزه شرکت‌های بیمه کند، با رفع موانع بوروکراتیک و محدودیت‌های نالازم فعلی از رشد و ابتکار آن حمایت کند. همان‌طور که پیش از این ذکر شد، حتی کشوری مثل بریتانیا که سابقه‌ای بسیار طولانی در «خدمات ملی سلامت» دارد و مدل ارائه خدمات پزشکی در آن از این نظر شهره و الگویی قابل‌توجه است و از پشتوانه مالی بسیار قوی هم برخوردار است، بخش خصوصی را نابود نکرده و پزشکان را «مجبور» به خدمت در قالب ساختار «خدمات ملی سلامت» نکرده است و حدود 15 تا 20 درصد خدمات سلامت از طریق بخش خصوصی ارائه می‌شود. معدود کشورهایی هم که به نوعی فاقد بخش خصوصی در نظام سلامت‌اند، نه از نظر مختصات نظام سلامت و نه از نظر فلسفه اقتصادی-اجتماعی زیربنایی و اصول حکمرانی جامعه شباهتی با ایران ندارند تا بتوان آن سیستم‌ها را آن هم یک‌شبه و بدون فراهم‌کردن زمینه‌های ساختاری و فکری، در ایران اجرا کرد.

تردیدهایی در اجرای طرح

عموم بیماران و ارائه‌دهندگان خدمت در حال حاضر بر این امر اتفاق نظر دارند که بیمه‌های پایه فعلی قادر به انجام تکالیف قانونی خود برای پوشش کافی خدمات سلامت نبوده‌اند. استنکاف بیمه‌ها از پوشش بخش مهمی از خدمات و داروها، تأخیر طولانی ناموجه در پرداخت سهم بیمه به ارائه‌دهندگان خدمات، عدم پرداخت کامل سهم بیمه‌ها در بخش خصوصی و تحمیل آن به بیماران و اعمال کسورات ناموجه در خدمات ارائه‌شده برای شانه‌خالی‌کردن از پرداخت هزینه این خدمات و کاستن از بار مالی خود نمونه‌هایی از ناکارآمدی سیستم بیمه فعلی است. همین کاستی‌ها و شاید ‌مسئولیت‌‎گریزی‌ها موجب نارضایتی‌ گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمت شده است و بعضی از ارائه‌دهندگان خدمت، با وجود ازدست‌دادن تعداد زیادی از بیماران بالقوه خود، ترجیح داده‌اند با بیمه‌ها قرارداد نداشته باشند. با مصوبه فعلی، بیمه‌ها به جای آنکه به آسیب‌شناسی عدم رغبت گروهی از ارائه‌دهندگان خدمت برای همکاری با خود بپردازند، از ابزار قدرت و مصوبه‌ای غیرکارشناسی استفاده کرده‌اند تا با نقض حقوق پزشکان آنان را مجبور به عقد قرارداد با خود و به نظر بسیاری از همکاران، بهره‌کشی از آنان برای جبران کوتاهی‌ها و کاستی‌های خود کنند. پرسشی که وجود دارد این است که وقتی سازمان‌های بیمه در شرایط فعلی هم تکالیف قانونی خود را در قبال بیماران و پزشکان انجام نمی‌دهند، چطور قرار است با تحت پوشش گرفتن آن بخش از خدماتی که تا به حال، با خواست خود بیماران به طور کامل از جیبشان پرداخت می‌شده، بتوانند به وظیفه خود عمل کنند. در حال حاضر، گروهی از بیماران که امکان مالی بهتری دارند با میل خودشان خدماتی را از بخش خصوصی دریافت می‌کنند و هزینه آن را هم از جیب خود می‌پردازند و در واقع بخشی از بار مالی دولت و بیمه‌ها را می‌کاهند. اضافه‌شدن این بخش از هزینه‌ها به ساختار ناکارآمد بیمه‌ای فعلی که تلاشی هم برای اصلاح خود نکرده، یا محکوم به شکست است یا در صورت اصرار برای اجرای آن نمی‌تواند پیامدی جز تشدید کاستی‌های فعلی و ترقیق پوشش بیمه‌ای خدمات داشته باشد.