آیا بیمه تکمیلی زیرمیزی است؟

تحلیل سخنان رئیس‌جمهور در خصوص بیمه‌های تکمیلی: ضرورت بازنگری در ساختار نظام درمانی کشور

در نگاه اول، سخنان رئیس‌جمهور محترم درباره بیمه‌های تکمیلی ممکن است به گونه‌ای برداشت شود که در جهت تضعیف این نوع بیمه‌ها و محدودسازی نقش آن‌ها در نظام درمانی کشور باشد. این برداشت در میان فعالان صنعت بیمه واکنش‌هایی منفی برانگیخت، چرا که بیمه‌های تکمیلی به عنوان ابزاری مهم برای تأمین خدمات درمانی فراتر از پوشش بیمه‌های پایه شناخته می‌شوند.

با این حال، با دقت بیشتر و تحلیل سخنان رئیس‌جمهور، می‌توان به عمق نگرانی‌های مطرح‌شده درباره عدالت در دسترسی به خدمات درمانی و تأثیر بیمه‌های تکمیلی بر نظام درمانی کشور پی برد. به نظر می‌رسد سخنان ایشان بیشتر در راستای اصلاح ساختارها و رفع ناعدالتی‌ها در نظام ارائه خدمات درمانی باشد.

بیمه تکمیلی باید مکمل بیمه پایه باشد

یکی از نکات کلیدی مطرح‌شده توسط رئیس‌جمهور، تعریف نقش بیمه‌های تکمیلی است. ایشان تأکید کردند که:

"بیمه تکمیلی چیزی است که در بیمه پایه وجود ندارد."

این تعریف، بیمه تکمیلی را به عنوان ابزاری مکمل برای پوشش خدمات خاص و غیرضروری در نظر می‌گیرد، خدماتی که معمولاً در بسته بیمه‌های پایه گنجانده نشده‌اند. با این حال، در ساختار فعلی، بیمه‌های تکمیلی در ایران اغلب برای پوشش خدماتی به کار می‌روند که در بیمه پایه نیز ارائه می‌شوند، اما با تعرفه‌های بسیار بالاتر در بیمارستان‌های خصوصی که عمدتا با بیمه های پایه قرارداد ندارند.

ناعدالتی در تعرفه‌ها و مکانیزم پرداخت

رئیس‌جمهور در بخشی دیگر از سخنان خود به موضوع تفاوت قابل توجه تعرفه‌های بیمارستان‌های دولتی و خصوصی پرداختند. ایشان اظهار داشتند:

"همان عمل جراحی که در بیمارستان‌های دولتی تعرفه 10 میلیون تومان دارد، در بیمارستان‌های خصوصی با 100 میلیون تومان انجام می‌شود و بیمه‌های تکمیلی این 100 میلیون تومان را پرداخت می‌کنند."

این تفاوت فاحش در تعرفه‌ها نه تنها بر عدالت در دسترسی به خدمات درمانی تأثیر منفی می‌گذارد، بلکه مکانیزم پرداخت در نظام درمانی کشور را نیز دچار اختلال می‌کند. با افزایش پوشش بیمه‌های تکمیلی برای خدمات بیمارستان‌های خصوصی، پزشکان به دلیل درآمد بالاتر به این مراکز منتقل می‌شوند. در نتیجه، بیمارستان‌های دولتی با کمبود نیروی متخصص مواجه شده و کیفیت خدمات در این مراکز کاهش می‌یابد.

پیامدهای اقتصادی و اجتماعی بیمه‌های تکمیلی در ایران

ناعدالتی ناشی از تفاوت تعرفه‌ها و پوشش بیمه‌های تکمیلی برای بیمارستان‌های خصوصی، پیامدهای متعددی را به دنبال دارد:

1. تشدید نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی: افرادی که توانایی مالی کمتری دارند به خدمات محدود بیمارستان‌های دولتی وابسته می‌مانند، در حالی که افراد با توان مالی بالاتر از خدمات باکیفیت‌تر بیمارستان‌های خصوصی بهره‌مند می‌شوند.
2. افزایش هزینه‌های درمانی: با افزایش تعرفه‌های بیمارستان‌های خصوصی و پوشش این هزینه‌ها توسط بیمه‌های تکمیلی، کل هزینه‌های درمانی در کشور افزایش می‌یابد.
3. کاهش اعتماد به نظام درمانی دولتی: بیماران و پزشکان به تدریج بیمارستان‌های دولتی را به عنوان مراکزی با خدمات و امکانات محدودتر می‌بینند.

مقایسه با نظام بیمه‌ای ایالات متحده

در ایالات متحده، بیمه‌های تکمیلی نقش متفاوتی در مقایسه با ایران ایفا می‌کنند. در این کشور، بیمه‌های پایه مانند Medicare و Medicaid خدمات درمانی ضروری را با کیفیت قابل قبول پوشش می‌دهند و بیمه‌های تکمیلی صرفاً برای خدمات غیرضروری یا لوکس طراحی شده‌اند.(منبع)

به عنوان مثال:

• بیمه‌های تکمیلی مانند Medigap شکاف‌های بیمه پایه را پر می‌کنند، مانند پرداخت Deductibles یا Co-insurance.
• خدماتی مانند دندان‌پزشکی، بینایی و برخی درمان‌های خاص تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی قرار می‌گیرند، زیرا در بیمه پایه گنجانده نشده‌اند.

این ساختار شفاف باعث می‌شود که بیمه‌های تکمیلی در آمریکا به جای اختلال در نظام درمانی، به تکمیل آن کمک کنند. در ایران نیز، در صورت بازتعریف نقش بیمه‌های تکمیلی و محدود کردن آن‌ها به خدمات غیرپوشش‌شده در بیمه پایه، می‌توان از پیامدهای منفی فعلی کاست.

نتیجه‌گیری

سخنان رئیس‌جمهور درباره بیمه‌های تکمیلی و تأثیر آن‌ها بر عدالت در نظام درمانی، حاکی از دغدغه‌ای عمیق نسبت به عدالت اجتماعی و دسترسی برابر به خدمات درمانی است. با اصلاح ساختار بیمه‌های تکمیلی و محدود کردن نقش آن‌ها به خدمات غیرپوشش‌شده در بیمه پایه، می‌توان از ناعدالتی‌ها و پیامدهای منفی ناشی از این بیمه‌ها جلوگیری کرد. 

در بسیاری از کشورهای دنیا برای خدماتی مانند دندانپزشکی بیمه های تخصصی بسیاری وجود دارد و نوع پرداخت تعرفه نیز بسیار متنوع است و سایر خدمات درمانی در بیمه های پایه قابل دسترسی است. ولی در ایران تفاوت نرخ ها و تعرفه ها در بیمارستان ها، درمانگاه ها و حتی مطب پزشکان آنقدر زیاد است که بدون بیمه تکمیلی تقریباً استفاده از آن خدمات به صرفه نخواهد بود.

تجربه کشورهای دیگر، به ویژه ایالات متحده، نشان می‌دهد که تعریف شفاف از نقش بیمه‌های پایه و تکمیلی می‌تواند به بهبود کارایی و عدالت در نظام درمانی کمک کند.