گلوگاه کرونا، کانون‌های ابتلا
جفری کلاؤسنِر* مترجم: نیما فاتح
چرا اپیدمی‌های کووید19 در چین، ایتالیا و آمریکا عمدتا از بین رفتند؛ اما در دیگر نقاط دنیا شعله‌ور شدند؟
یک توضیح این است: در مکان‌های اولیه اپیدمی‌ها دیگر افراد جدید چندانی نمانده بود که به ویروس مبتلا شوند. از این حیث، افراد هر اجتماعی را می‌توان به چند دسته تقسیم کرد؛ آنهایی که در مرحله ابتلای فعال هستند، آنهایی که قبلا مبتلا شده‌اند و در برابر ابتلای مجدد ایمن‌اند، آنهایی که به سبب ابتلای پیشینی به یک کروناویروسِ مرتبط در برابر کروناویروس جدید ایمن هستند و در نهایت کسانی که در برابر ویروس آسیب‌پذیرند. مبنای مفهوم «ایمنی جمعی» این است: اگر در یک اجتماع تعداد افرادی که به سبب ابتلای قبلی یا تزریق واکسن به ایمنی رسیده‌اند به اندازه کافی برسد، آن‌گاه احتمال آنکه فرد مبتلایی ویروس را به فرد آسیب‌پذیری منتقل کند و به این طریق انتقال ویروس تداوم یابد، بسیار کم می‌شود.
ولی چطور می‌توانیم این فهم از نحوه گسترش ویروس را درباره چین، ایتالیا و نیویورک به کار ببندیم؟ در این سه نمونه، اپیدمی فروکش کرد ولی در هیچ‌کدام تعداد مبتلایان به آن اندازه کافی که معمولا حدنصاب پذیرفته‌شده ایمنی جمعی دانسته می‌شود، نرسید.
یک پاسخ ممکن این است: نحوه و الگوی تعامل افراد با یکدیگر تصادفی نیست و بنابراین عفونت به شکل یکسانی در بین جامعه بزرگ‌تر گسترش نمی‌یابد. ما شاهد بوده‌ایم که در بیشتر اپیدمی‌های کووید19، برخی مکان‌ها و گروه‌ها بیش از بقیه مبتلا شده‌اند. در میان گروه‌های به لحاظ جمعیتی شدیدا فشرده و متراکم، طبیعتا میزان تماس‌های شخص‌به‌شخص افراد یا در معرض ویروس قرارگرفتن آنها خیلی بیشتر از میزان آن در کل جمعیت است. زمانی که میزان ابتلا (و در نتیجه میزان مصونیت) در آن زیرگروهها به اندازه کافی بالاست، بنابراین احتمال کمتری وجود دارد که افراد خارج از این زیرگروهها مبتلا شوند و در نتیجه بیماری در نهایت ناپدید می‌شود.
این الگوی تماس‌های غیرتصادفی با آنچه اپیدمی‌شناس‌ها «نظریه کانونی» می‌نامند، همخوانی دارد. نظریه هسته از حدود دهه 1970 وجود داشته است و نخستین‌بار برای توضیح این مسئله از آن استفاده شد که عفونت‌های منتقل‌شده از طریق رابطه جنسی (STI) چطور می‌توانند به گسترش خود ادامه دهند؛ در‌حالی‌که بیشتر افراد فقط یک یا دو شریک جنسی دارند. اگر فرد الف دو شریک جنسی داشته باشد و از سوی شریک شماره یک مبتلا شود، با توجه به اینکه احتمال سرایت بیماری‌های مقاربتی هم فقط 50 درصد است، بنابراین 50 درصد احتمال دارد که فرد الف عفونت را به شریک شماره دو منتقل کند. به مرور زمان، اگر این الگو از نو تکرار شود، گسترش STI باید کم شود و در نهایت از میان برود؛ ولی این چیزی نیست که در عمل رخ می‌دهد؛ در واقع STIها همچنان مشکل ایجاد می‌کنند و موجب بیماری می‌شوند.
دلیل آن، این است که نسبت کوچکی از جمعیت که گروه کانونی نامیده می‌شود، خیلی بیشتر از یک یا دو شریک جنسی دارند. افراد گروه کانونی سالانه چه‌بسا پنج یا 10 شریک جنسی (یا بیشتر) داشته باشند و به این طریق موجب استمرار گسترش STIها در درون گروه کوچک‌تری از جمعیت شوند. افراد گروه اخیر هم شرکای جنسی بیشتری در قیاس با کل جمعیت دارند. گاهی فردی از جمعیت بزرگ‌تر با فردی از گروه کانونی رابطه دارد و از این طریق مبتلا می‌شود، ولی آنها به‌ندرت ویروس را به دیگران سرایت می‌دهند. گروه کانونی مثل آتش‌سوزی در مرکز یک ساختمان است که موجب افزایش حرارت کل سازه می‌شود؛ اگر بتوانیم آتش مرکزی را مهار یا خاموش کنیم، کل ساختمان خنک می‌شود.
در گسترش کووید19 نیز همین اتفاق رخ می‌دهد. در اینجا هم گروه‌های کانونی‌ای داریم که متشکل از افرادی هستند که به سبب حرفه یا شرایط زندگی‌شان، میزان تماس‌های شخص‌به‌شخص آنها از کل جمعیت بسیار بالاتر است. افراد این گروه‌ها ممکن است شامل کارگران شاغل در محیط‌های بسته و بد‌‌‌تهویه، اعضای خانوارهای پرجمعیت، افراد محبوس یا افراد تحت مراقبت‌های طولانی‌مدت باشند.
حُسن این نظریه این است: وقتی گروه‌هایی که تماس‌های نزدیکِ بیشتری دارند به ایمنی جمعی برسند، چه از طریق ابتلا و چه با تزریق واکسن، توانایی ویروس برای استمراربخشیدن به یک اپیدمی در بین جمعیت بزرگ‌تر کاهش می‌یابد و آتش سرانجام خاموش می‌شود.
پس جان کلام این نظریه برای ما این است: لازم نیست به ایمنی در سطح 60 تا 70 درصد از جمعیت برسیم، فقط باید به ایمنی، یا چه بهتر مهار اپیدمی، در درون گروه‌های کانونی دست یابیم تا شاهد کاهش گسترش ویروس باشیم.
بهترین گواه برای اینکه نظریه کانونی چطور می‌تواند به پاندمی کووید19 نیز صدق کند، اطلاعات تازه‌ای است که از کرونا در کوئینز، در منطقه‌ای در نیویورک، به دست آورده‌ایم؛ در آنجا 68 درصد افرادی که از آنها تست گرفته شده بود، پادتن این ویروس را داشتند. این نشان می‌دهد این افراد اخیرا مبتلا شده بوده‌اند. یا شواهدی که نشان می‌دهد 50 تا 60 درصد از ساکنان برخی شهرستان‌های ایتالیا اخیرا مبتلا شده بودند.
در هر دو مورد، میزان تست‌های مثبت در سطح منطقه‌ای یا کشوری خیلی پایین‌تر از میزان تست‌های مثبت در این نقاط است.
در نیویورک این رقم بین 10 تا 15 درصد و در ایتالیا پنج درصد است ولی در هر دو مورد اپیدمی‌های منطقه‌ای کاهش یافت؛ چون گروه‌های کانونی دیگر موجب ابتلای بیشتر جمعیت بزرگ‌تر نمی‌شدند.
چنین درکی از نحوه گسترش و استمرار اپیدمی دلالت‌های بنیادی‌ای دارد. آنچه این فهم تازه به ما می‌گوید، این است که باید منابع‌مان را (اطلاع‌رسانی درباره سلامت عمومی، اجباری‌شدن ماسک‌زدن، رصد منظم علائم، تست‌گیری برای شناسایی مبتلایان بدون علائم، سیاست پرداخت هزینه مرخصی استعلاجی، فاصله‌گیری اجتماعی و بهداشت) معطوف به گروه‌های کانونی کنیم؛ به آنهایی که در خانوارهای پرجمعیت زندگی یا در محیط‌های دربسته شلوغ کار می‌کنند، به آنهایی که بین گروه‌های کانونی و افراد گروه‌های پرخطر رفت‌وآمد دارند (نظیر کارگران بزرگ‌سال مهدکودک‌ها یا کارکنان آسایشگاه‌ها). لازم نیست تمام کسب‌وکارها، غذاخوری‌ها، مدرسه‌ها و ساحل‌ها را تعطیل کنیم، بلکه باید از طریق کنترل موارد ابتلا در گروه‌های کانونی، از افراد گروه‌های پرخطر محافظت کنیم. ما باید منابع لازم برای پرداخت مرخصی باحقوق به افراد بالای 65 سال را تأمین کنیم و آنها را از کلاس‌های درس دور نگه داریم و به افراد جوان‌تر هم گوشزد کنیم بدون ماسک یا رعایت فاصله‌گیری اجتماعی طرف افراد سالخورده نروند.
در نهایت باید داده‌های بهتر و در دسترس‌تری درباره جمعیت‌ها و نحوه و مکان در معرض ویروس قرارگرفتن‌شان داشته باشیم تا بدانیم باید با مداخله‌هایمان دقیقا کجا را هدف بگیریم. این همچنین یعنی آنکه وقتی به واکسن دسترسی پیدا کردیم، گروه‌های کانونی باید جزء اولین دریافت‌کنندگان واکسن باشند. هر‌چه از درک خود از نحوه و محل گسترش ویروس بهتر استفاده کنیم، زودتر می‌توانیم ویروس را مهار کنیم.
* جفری کلاؤسنِر، پروفسور اپیدمی‌شناسی در مدرسه سلامت عمومی فیلدینگ دانشگاه UCLA آمریکا و پروفسور بخش بیماری‌های عفونی و برنامه بهداشت جهانی در مدرسه پزشکی دیوید گِفن در UCLA است.
چرا اپیدمی‌های کووید19 در چین، ایتالیا و آمریکا عمدتا از بین رفتند؛ اما در دیگر نقاط دنیا شعله‌ور شدند؟
یک توضیح این است: در مکان‌های اولیه اپیدمی‌ها دیگر افراد جدید چندانی نمانده بود که به ویروس مبتلا شوند. از این حیث، افراد هر اجتماعی را می‌توان به چند دسته تقسیم کرد؛ آنهایی که در مرحله ابتلای فعال هستند، آنهایی که قبلا مبتلا شده‌اند و در برابر ابتلای مجدد ایمن‌اند، آنهایی که به سبب ابتلای پیشینی به یک کروناویروسِ مرتبط در برابر کروناویروس جدید ایمن هستند و در نهایت کسانی که در برابر ویروس آسیب‌پذیرند. مبنای مفهوم «ایمنی جمعی» این است: اگر در یک اجتماع تعداد افرادی که به سبب ابتلای قبلی یا تزریق واکسن به ایمنی رسیده‌اند به اندازه کافی برسد، آن‌گاه احتمال آنکه فرد مبتلایی ویروس را به فرد آسیب‌پذیری منتقل کند و به این طریق انتقال ویروس تداوم یابد، بسیار کم می‌شود.
ولی چطور می‌توانیم این فهم از نحوه گسترش ویروس را درباره چین، ایتالیا و نیویورک به کار ببندیم؟ در این سه نمونه، اپیدمی فروکش کرد ولی در هیچ‌کدام تعداد مبتلایان به آن اندازه کافی که معمولا حدنصاب پذیرفته‌شده ایمنی جمعی دانسته می‌شود، نرسید.
یک پاسخ ممکن این است: نحوه و الگوی تعامل افراد با یکدیگر تصادفی نیست و بنابراین عفونت به شکل یکسانی در بین جامعه بزرگ‌تر گسترش نمی‌یابد. ما شاهد بوده‌ایم که در بیشتر اپیدمی‌های کووید19، برخی مکان‌ها و گروه‌ها بیش از بقیه مبتلا شده‌اند. در میان گروه‌های به لحاظ جمعیتی شدیدا فشرده و متراکم، طبیعتا میزان تماس‌های شخص‌به‌شخص افراد یا در معرض ویروس قرارگرفتن آنها خیلی بیشتر از میزان آن در کل جمعیت است. زمانی که میزان ابتلا (و در نتیجه میزان مصونیت) در آن زیرگروهها به اندازه کافی بالاست، بنابراین احتمال کمتری وجود دارد که افراد خارج از این زیرگروهها مبتلا شوند و در نتیجه بیماری در نهایت ناپدید می‌شود.
این الگوی تماس‌های غیرتصادفی با آنچه اپیدمی‌شناس‌ها «نظریه کانونی» می‌نامند، همخوانی دارد. نظریه هسته از حدود دهه 1970 وجود داشته است و نخستین‌بار برای توضیح این مسئله از آن استفاده شد که عفونت‌های منتقل‌شده از طریق رابطه جنسی (STI) چطور می‌توانند به گسترش خود ادامه دهند؛ در‌حالی‌که بیشتر افراد فقط یک یا دو شریک جنسی دارند. اگر فرد الف دو شریک جنسی داشته باشد و از سوی شریک شماره یک مبتلا شود، با توجه به اینکه احتمال سرایت بیماری‌های مقاربتی هم فقط 50 درصد است، بنابراین 50 درصد احتمال دارد که فرد الف عفونت را به شریک شماره دو منتقل کند. به مرور زمان، اگر این الگو از نو تکرار شود، گسترش STI باید کم شود و در نهایت از میان برود؛ ولی این چیزی نیست که در عمل رخ می‌دهد؛ در واقع STIها همچنان مشکل ایجاد می‌کنند و موجب بیماری می‌شوند.
دلیل آن، این است که نسبت کوچکی از جمعیت که گروه کانونی نامیده می‌شود، خیلی بیشتر از یک یا دو شریک جنسی دارند. افراد گروه کانونی سالانه چه‌بسا پنج یا 10 شریک جنسی (یا بیشتر) داشته باشند و به این طریق موجب استمرار گسترش STIها در درون گروه کوچک‌تری از جمعیت شوند. افراد گروه اخیر هم شرکای جنسی بیشتری در قیاس با کل جمعیت دارند. گاهی فردی از جمعیت بزرگ‌تر با فردی از گروه کانونی رابطه دارد و از این طریق مبتلا می‌شود، ولی آنها به‌ندرت ویروس را به دیگران سرایت می‌دهند. گروه کانونی مثل آتش‌سوزی در مرکز یک ساختمان است که موجب افزایش حرارت کل سازه می‌شود؛ اگر بتوانیم آتش مرکزی را مهار یا خاموش کنیم، کل ساختمان خنک می‌شود.
در گسترش کووید19 نیز همین اتفاق رخ می‌دهد. در اینجا هم گروه‌های کانونی‌ای داریم که متشکل از افرادی هستند که به سبب حرفه یا شرایط زندگی‌شان، میزان تماس‌های شخص‌به‌شخص آنها از کل جمعیت بسیار بالاتر است. افراد این گروه‌ها ممکن است شامل کارگران شاغل در محیط‌های بسته و بد‌‌‌تهویه، اعضای خانوارهای پرجمعیت، افراد محبوس یا افراد تحت مراقبت‌های طولانی‌مدت باشند.
حُسن این نظریه این است: وقتی گروه‌هایی که تماس‌های نزدیکِ بیشتری دارند به ایمنی جمعی برسند، چه از طریق ابتلا و چه با تزریق واکسن، توانایی ویروس برای استمراربخشیدن به یک اپیدمی در بین جمعیت بزرگ‌تر کاهش می‌یابد و آتش سرانجام خاموش می‌شود.
پس جان کلام این نظریه برای ما این است: لازم نیست به ایمنی در سطح 60 تا 70 درصد از جمعیت برسیم، فقط باید به ایمنی، یا چه بهتر مهار اپیدمی، در درون گروه‌های کانونی دست یابیم تا شاهد کاهش گسترش ویروس باشیم.
بهترین گواه برای اینکه نظریه کانونی چطور می‌تواند به پاندمی کووید19 نیز صدق کند، اطلاعات تازه‌ای است که از کرونا در کوئینز، در منطقه‌ای در نیویورک، به دست آورده‌ایم؛ در آنجا 68 درصد افرادی که از آنها تست گرفته شده بود، پادتن این ویروس را داشتند. این نشان می‌دهد این افراد اخیرا مبتلا شده بوده‌اند. یا شواهدی که نشان می‌دهد 50 تا 60 درصد از ساکنان برخی شهرستان‌های ایتالیا اخیرا مبتلا شده بودند.
در هر دو مورد، میزان تست‌های مثبت در سطح منطقه‌ای یا کشوری خیلی پایین‌تر از میزان تست‌های مثبت در این نقاط است.
در نیویورک این رقم بین 10 تا 15 درصد و در ایتالیا پنج درصد است ولی در هر دو مورد اپیدمی‌های منطقه‌ای کاهش یافت؛ چون گروه‌های کانونی دیگر موجب ابتلای بیشتر جمعیت بزرگ‌تر نمی‌شدند.
چنین درکی از نحوه گسترش و استمرار اپیدمی دلالت‌های بنیادی‌ای دارد. آنچه این فهم تازه به ما می‌گوید، این است که باید منابع‌مان را (اطلاع‌رسانی درباره سلامت عمومی، اجباری‌شدن ماسک‌زدن، رصد منظم علائم، تست‌گیری برای شناسایی مبتلایان بدون علائم، سیاست پرداخت هزینه مرخصی استعلاجی، فاصله‌گیری اجتماعی و بهداشت) معطوف به گروه‌های کانونی کنیم؛ به آنهایی که در خانوارهای پرجمعیت زندگی یا در محیط‌های دربسته شلوغ کار می‌کنند، به آنهایی که بین گروه‌های کانونی و افراد گروه‌های پرخطر رفت‌وآمد دارند (نظیر کارگران بزرگ‌سال مهدکودک‌ها یا کارکنان آسایشگاه‌ها). لازم نیست تمام کسب‌وکارها، غذاخوری‌ها، مدرسه‌ها و ساحل‌ها را تعطیل کنیم، بلکه باید از طریق کنترل موارد ابتلا در گروه‌های کانونی، از افراد گروه‌های پرخطر محافظت کنیم. ما باید منابع لازم برای پرداخت مرخصی باحقوق به افراد بالای 65 سال را تأمین کنیم و آنها را از کلاس‌های درس دور نگه داریم و به افراد جوان‌تر هم گوشزد کنیم بدون ماسک یا رعایت فاصله‌گیری اجتماعی طرف افراد سالخورده نروند.
در نهایت باید داده‌های بهتر و در دسترس‌تری درباره جمعیت‌ها و نحوه و مکان در معرض ویروس قرارگرفتن‌شان داشته باشیم تا بدانیم باید با مداخله‌هایمان دقیقا کجا را هدف بگیریم. این همچنین یعنی آنکه وقتی به واکسن دسترسی پیدا کردیم، گروه‌های کانونی باید جزء اولین دریافت‌کنندگان واکسن باشند. هر‌چه از درک خود از نحوه و محل گسترش ویروس بهتر استفاده کنیم، زودتر می‌توانیم ویروس را مهار کنیم.
* جفری کلاؤسنِر، پروفسور اپیدمی‌شناسی در مدرسه سلامت عمومی فیلدینگ دانشگاه UCLA آمریکا و پروفسور بخش بیماری‌های عفونی و برنامه بهداشت جهانی در مدرسه پزشکی دیوید گِفن در UCLA است.
