گرانیگاه اپیدمی خودکشی پزشکان کجاست؟
شکستن بیصدای استخوانها
قضاوت بالینی یکی از پیچیدهترین فرایندهای تصمیمگیری است. برای قضاوت بالینی به ترکیبی از علم به پروتکلهای تشخیصی، دریافت شهودی از کلیت بیمار و یک نگاه کلنگر نیاز است.
حافظ باجغلی-روانپزشک: قضاوت بالینی یکی از پیچیدهترین فرایندهای تصمیمگیری است. برای قضاوت بالینی به ترکیبی از علم به پروتکلهای تشخیصی، دریافت شهودی از کلیت بیمار و یک نگاه کلنگر نیاز است. پزشک از یک سو درگیر این فرایند به شدت پیچیده ذهنی است و از طرف دیگر زیر سیطره مسئولیتهای اخلاقی و قانونی در برابر بیمار قرار دارد. بهجز در موارد خیلی ساده و مشخص، در بیشتر شرایط پیچیده بیماری، هیچ راه قطعی و مشخصی برای مدیریت درمان وجود ندارد. این مسئولیت پزشک است که با نگاهی کلنگر، با استناد به آخرین مقالههای علمی، ارزیابی سود و زیان و رسیدن به یک آستانه خطرپذیری قابل قبول بر اساس شرایط خاص یک بیمار، در یک بستر امن، قضاوت بالینی داشته باشد. اگر این بستر امن فراهم نشود و پزشک در شرایطی قرار بگیرد که به دلیل سیاستهای اشتباه و سلسله مراتب اداری نامنعطف، آزادی عمل یا اتونومی لازم برای قضاوت بالینی نداشته باشد، طبیعی است زیر فشار بسیار زیاد فرایند پیچیده قضاوت بالینی از یک طرف و مسئولیت جدی قانونی و اخلاقی از طرف دیگر له شود. لهشدن پزشک زیر چنین بار عظیمی به هیچ وجه عجیب و دور از انتظار نیست. در اپیدمی خودکشی پزشکان در ایران، سؤال «قربانی بعدی کیست؟» سؤال عجیبی نیست. هر پزشکی میتواند قربانی بعدی باشد. در تبیین پدیدههای انسانی، بهترین رویکرد «زیستی-روانی-اجتماعی» است. البته بسته به نوع پدیده مورد بررسی، گرانیگاه تحلیل روی بخشهای مختلف آن جابهجا میشود. به عنوان مثال وقتی بخواهیم شیوع اسکیزوفرنیا را در یک جامعه ارزیابی کنیم، گرانیگاه این تحلیل بیشتر به سمت متغیرهای «زیستی» یا بیولوژیک میل میکند. وقتی بخواهیم پدیده طلاق را تحلیل کنیم، این گرانیگاه به سمت بخش «روانشناختی» میل میکند، یا وقتی بخواهیم شیوع اعتیاد را در جامعه بررسی کنیم، وزن بیشتری را به مسائل «اجتماعی» میدهیم. در مورد پدیده خودکشی رویکرد غالب در روانپزشکی این بوده که گرانیگاه این تحلیل را بیشتر روی بخش «زیستی-روانی» میانداختهایم. علت این رویکرد واضح است؛ شایعترین علت خودکشی، اختلال افسردگی است. افسردگی به عنوان یک اختلال روانی- نه صرفا ناشادمانی یا نارضایتی- تقریبا در همهجای دنیا شیوع نسبتا یکسان دارد و به جز چند مورد استثنا، معمولا شیوع آن در طول عمر ۲۰ درصد است. یعنی تقریبا ۲۰ درصد افراد هر جامعه در طول عمر خود دستکم یک بار دچار اختلال افسردگی میشوند. از طرف دیگر علت بیش از ۸۰ درصد خودکشیها، اختلال افسردگی است. بنابراین رویکرد «زیستی- روانی» برای تحلیل پدیده خودکشی به نظر قابل قبول میآید، اما فقط تا جایی که یک اپیدمی خودکشی اتفاق نیفتاده باشد. در صورتی که با اپیدمی خودکشی در یک جامعه مواجه شویم، دیگر تکیهکردن به متغیرهای زیستی-روانی بیهوده است. اینجا ضروری است که بدانیم داستان تازهای در بخش «اجتماعی» تحلیل اتفاق افتاده است. البته این مسئله منحصر به اپیدمی خودکشی نیست. در هر اپیدمی دیگری گرانیگاه تحلیل به سمت مسائل اجتماعی میل میکند. در نظر بگیرید در تحلیل انتقال بیماریهای عفونی، بیشترین گرانیگاه را همیشه بهداشت فردی داشته و مثلا خندهدار است اگر بگوییم سیاستهای ناکارآمد کلان منجر به سرماخوردگی یا گاستروآنتریت فرزند من شده است. اما اگر همین بیماریهای عفونی شکل اپیدمی پیدا کنند، داستان متفاوت میشود. تجربه پاندمی کووید نشان داد که سیاستهای کلان تا چه اندازه میتوانند در کنترل یک بیماری عفونی مؤثر باشند، تا جایی که میتوان گفت آمار مرگومیر بر اثر کووید شاخص خوبی برای مقایسه کیفیت مدیریت کلان در جوامع مختلف بود.
از آنجا که اولین قدم در مدیریت هر مسئله پذیرش آن است، در بررسی موضوع خودکشی پزشکان نیز ضروری است در درجه اول بپذیریم که خودکشی در جامعه پزشکان ایرانی یک اپیدمی شده است. بنابراین مانند هر اپیدمی دیگری لازم است گرانیگاه تحلیل را به سمت مسائل کلان اجتماعی متمایل کنیم. به باور من آنچه این روزها در جامعه پزشکان ایران رخ داده زیادشدن اتمسفر «عدم قطعیت»
(uncertainty) است. واقعیت این است که ظرفیت انسانها برای مواجهه با عدم قطعیت یا اصطلاحا
uncertainty tolerance محدود است. اگر عدم قطعیت از آستانه تحمل انسانی بالاتر برود، طبیعی است که افراد کم بیاورند و ممکن است به رفتارهای پیشبینینشدهای مانند اعتیاد یا خودکشی روی آورند. «تولرانس عدم قطعیت» برای همه انسانها محدود است. اما پزشکان در مقایسه با دیگران در این زمینه آسیبپذیرتر هستند. همانطورکه در ابتدا اشاره شد، قضاوت بالینی یک پدیده بسیار پیچیده است و به اندازه کافی «عدم قطعیت» دارد. یعنی یک پزشک در حالت معمول نسبت به افراد دیگر جامعه لازم است «تولرانس عدم قطعیت» بیشتری داشته باشد.
ظرفیت شناختی پزشکان جای بیشتری برای مواجهه با اتفاقات عجیب و غریب غیرحرفهای، بوروکراسیهای پیشبینینشده اداری و اشتباهات سازمانی ناعادلانه ندارد. کاسه عدم قطعیت پزشکان در حالت طبیعی پر است. در شرایطی که برای لبریزکردن این کاسه یک قطره کافی است، سیلی از مشکلات و مصائب بر جان پزشکان جوان جاری شده: تعهدهای سنگین حقوقی و مالی در دوره رزیدنتی و طرح، کشیکهای طولانی و فرساینده با مسئولیت جدی قانونی در قبال بیماران و همراهان بیمار و حقوق دریافتی بسیار ناچیز و تحقیرآمیز پزشکان در سیستم دولتی بهداشت و درمان به تنزل شدید جایگاه اقتصادی-اجتماعی پزشکان جوان منجر شده که مصداق ناسپاسی سیاستگذاران در قبال پزشکان است. شکستهشدن استخوانهای پزشکان زیر چنین بار عظیمی بیصداست.
ممکن است ترجیح مسئولان این باشد که خودکشی پزشکان جوان با رویکرد زیستی-روانی بررسی شود و ضعف روانی، اختلال افسردگی یا مشکلات شخصی مطرح شوند. در این صورت ظاهرا مسئولیتی متوجه هیچ کس نیست. همانطورکه اگر کسی سرما بخورد یا دچار گاستروآنتریت شود، میگویند خودش مقصر است چون بهداشت فردی را رعایت نکرده و دستهایش را خوب نشسته است. اما این حرفها فقط پیش از اپیدمی خریدار دارد. در حال حاضر خودکشی پزشکان ایرانی شکل اپیدمی پیدا کرده است. نمیتوان فراموش کرد که در اپیدمی، گرانیگاه اصلی تحلیل روی جنبههای جامعهشناختی و سیاستهای کلان متمایل میشود. همانطورکه در زمان پاندمی کرونا برای کنترل بیماری، نقش سیاستگذاران مهمتر از متخصصان عفونی بود، در زمان اپیدمی خودکشی پزشکان نیز نقش سیاستگذاران مهمتر و پررنگتر از روانپزشکان است. طنز تلخ ماجرا اینجاست که روانپزشکان خود قربانی این ماجرا هستند؛ چراکه در کنار متخصصان بیهوشی، روانپزشکان جزء متخصصهایی هستند که نسبت به پدیده خودکشی آسیبپذیرتر هستند و آمار بالاتری از خودکشی در جامعه پزشکی را به خود اختصاص دادهاند. باری اگر سیاستهای اشتباه ادامه پیدا کند، استخوانهای بیشتری- البته بیصدا- خواهند شکست. میتوان این صداها را نشنید، اما نمیتوان
از دست رفتن پزشکان بر اثر کرونا، مهاجرت و خودکشی را نادیده گرفت. انتخاب با مسئولان است که بخواهند بشنوند یا ببینند.
