ریتالین نایاب شد؟
کمبود داروی بیش‌فعالی
از مشکلاتی که سال‌هاست بسیاری از بیماران و خانواده‌های آنان با آن دست به گریبان هستند «کمبود دارو» است. نبود و یا نایاب‌شدن یک داروی خاص در داروخانه‌ها باعث می‌شود فشار مالی و روانی بسیاری متوجه فرد بیمار و اطرافیانش شود.
شرق: از مشکلاتی که سال‌هاست بسیاری از بیماران و خانواده‌های آنان با آن دست به گریبان هستند «کمبود دارو» است. نبود و یا نایاب‌شدن یک داروی خاص در داروخانه‌ها باعث می‌شود فشار مالی و روانی بسیاری متوجه فرد بیمار و اطرافیانش شود. «ریتالین» یکی از آن داروهاست که در درمان اختلال بیش‌فعالی و کمبود تمرکز به‌خصوص برای کودکان مبتلا به بیش‌فعالی یا اوتیسم کاربرد دارد. این همان دارویی است که برخی از دانشجویان برای آنکه شب امتحان تمرکز بیشتری داشته باشند و بتوانند شب را تا صبح بیدار بمانند نیز از آن سوءاستفاده می‌کنند. این دارو، محرک و اعتیادآور است که حتما باید تحت نظر پزشک استفاده شود و به همین دلیل تنها داروخانه‌های مرجع، آن‌هم با نسخه روانپزشک متخصص عرضه می‌کنند. با‌این‌حال کمبود و گاهی نبود آن در بازار کار را برای بیماران چنان سخت کرده که با نوشتن کارزاری به این ماجرا واکنش نشان دادند. آنها در نامه‌ای خطاب به «رئیس محترم سازمان غذا و دارو» نوشتند: «داروی ریتالین که شاید از اصلی‌ترین داروهای کنترل اختلال بیش‌فعالی و نقض توجه در کودکان و بزرگسالان می‌باشد در‌حال‌حاضر به‌شدت با مشکل موجودی روبه‌رو شده است. ما قبل‌تر نیز از طریق نامه و کارزار این مسئله را از دکتر شانه‌ساز، مدیر سابق سازمان غذا و دارو پیگیری کردیم که متأسفانه بی‌اثر بود. لطفا اقدامی حائز اهمیت در مورد این دارو انجام دهید که خانواده‌ها و افراد زیادی در جامعه به آن نیازمند هستند». همین شد که سامانه کارزار در کلاب‌هاوس در نشستی مجازی به این موضوع و همچنین بیماری ADHD که نیاز به این دارو دارد، پرداخت. در این نشست دکتر محمد صدیقی «سایکوتراپیست ACT» و «رزیدنت روانپزشکی» و همچنین مهدی ملک‌محمد «روان‌شناس کودک و نوجوان» حضور داشتند و به سؤالات پاسخ دادند.
محمد صدیقی در این نشست درباره اینکه داروی ریتالین بر روی چه بیماری‌هایی تأثیر دارد، گفت: «این دارو در‌واقع اسم تجاری دارویی است که ماده مؤثره‌اش «متیل فنیدات» است و جزء دسته دارویی داروهای محرک محسوب می‌شود. ولی یکی از معروف‌ترین داروهایی که در این دسته دارویی وجود دارد، آنفوتامین است که سوءمصرف این دارو را در مصرف شیشه یا داروهایی که اصطلاحا به آن داروی محرک گفته می‌شود، در جامعه می‌بینیم».
او ادامه داد: «این دارو به‌طور‌کلی در بیماری بیش‌فعالی و کمبود توجه استفاده می‌شود و برای بیماری‌های دیگر مثل تشنج که در آن دست‌و‌پای مریض می‌لرزد و غش می‌کند، استفاده می‌شود».
صدیقی ادامه داد: «در بحث اختلالات روانی که بیش‌فعالی یکی از آنهاست، چند فاکتور را برای تشخیص بیماری مشخص کرده‌اند، در رأس این مشخصه‌ها اینکه بیمار در مراقبت از خودش مشکل داشته باشد، مثلا مریضی که دچار افسردگی است، به بهداشت و به امورات و زندگی شخصی خود نمی‌رسد».
او افزود: «مرحله بعد اینکه عملکرد بیمار مختل شود، مثلا کسی که دچار اختلال افسردگی است، در کار خود دچار اختلال است و نمی‌تواند کارش را انجام دهد. مرحله دیگر جایی است که ارتباطات فرد با جامعه دچار اختلال می‌شود؛ یعنی در‌واقع اختلالات روانی باعث شود که فرد نتواند ارتباط درستی با سایر افراد جامعه داشته باشد. اگر فردی هر سه این مشکلات را داشته باشد، تازه می‌توانیم بگوییم که ممکن است اختلال داشته باشد».
صدیقی عنوان کرد: «حرفی که در شبکه‌های اجتماعی زیاد شده این است که افراد ادعا می‌کنند که «بیش‌فعال» هستند یا کودکی را که خیلی شیطنت دارد و یک جا بند نمی‌شود، بیش‌فعال حساب می‌کنند که این مثل این است که به فردی که بر اثر از‌دست‌دادن عزیزی ناراحت باشد، بگوییم افسرده شده است؛ در‌حالی‌که اگر فردی دچار اختلالات افسردگی باشد، باید ویژگی‌هایی داشته باشد که تست‌های روانپزشکی که همکاران ما انجام می‌دهند، آن را مشخص می‌کند».
او در ادامه درخصوص بیماری ADHD گفت: «این بیماری بر دو پایه اصلی بیماری اختلال توجه و بیش‌فعالی است که به سه زیرگونه بیماری تقسیم می‌شود؛ یک شاخه آن بیمارانی هستند که قسمت کمبود توجه در آنها بارز است و یک قسمت هم رفتارهای تکان‌دهنده. شاخه سوم که همه اینها را دارند و پاتولوژی آن کاملا مشخص نیست، اختلالات عمده در قسمت پیشانی و مغز است و اختلال عملکرد در قسمت‌هایی که به حرکات عالی‌تر انسانی اختصاص دارد، دیده می‌شود که سن بروز آن در سن‌های پایین‌تر یعنی در کودکی و پیش از دبستان رخ می‌دهد».
این پزشک افزود: «میزان شیوع جهانی آن حدود 10-15 درصد است و در یک جامعه نرمال از هر 10 نفر یک نفر دچار آن می‌شود. روش‌های درمان آن نیز استفاده از داروهای محرکی است که باعث می‌شود آن قسمت از شبکه‌های مغز که غیرفعال هستند و فعالیت درستی ندارند، تحریک و فعال شوند و توجهی که برای کار لازم است ایجاد شود. راه‌های تشخیص آن نیز روانپزشک‌ها و روان‌شناسانی هستند که تست‌های خاص و مشخصی را انجام می‌دهند». او ادامه داد: «در کل باید بگویم که مجموعه علائمی وجود دارد که به همان دو بخش بیش‌فعالی و کمبود توجه تقسیم می‌شوند و بچه‌ها نمی‌توانند یک بازی را پی بگیرند یا نمی‌توانند یک گفت‌وگوی دونفره را ادامه دهند، یا سؤالات قبل از اینکه تمام شود، سریع‌تر واکنش نشان می‌دهند و دست‌و‌پایشان می‌لرزد و موقع نشستن ناآرام و بی‌قرار هستند و در سن پایین در جایی که عرف نیست از دیوار و صندلی بالا می‌روند».
این پزشک ادامه داد: «این بیماران در بزرگسالی یک احساس بی‌قراری درونی دارند که مجبورند در جایی به مدت طولانی بنشینند. وقتی یکی از این علامت‌ها بیشتر از شش ماه طول بکشد، ما می‌توانیم عنوان بیمار را به آنها اطلاق کنیم که به غیر از درمان‌های دارویی، درمان‌های رفتاری به آنها و آموزش به اطرافیانشان داده می‌شود.
مبتلایان تقلبی ADHD
مهدی ملک‌محمدی نیز در ادامه این نشست مجازی، عنوان کرد: «نکته‌ای که وجود دارد، این است که ما اکنون با مبتلایان تقلبی ADHD مواجه هستیم به این معنا که از هر 10 مراجعه کننده به ما، هرکسی که کمی مهارت و یا عملکرد اجتماعی ضعیف داشته باشد، در ابتدا توسط والدین به او برچسب بیش‌فعالی می‌خورد و متأسفانه نزد پزشکانی برده می‌شوند که حتی روانپزشک هم نیستند و به اشتباه برای فرد تشخیص ADHD داده و داروی ریتالین تجویز می‌کنند».
او افزود: «حتی کار به جایی کشیده که والدین نیز برای بچه‌ها تجویز خودسر انجام می‌دهند، یعنی برای تمدید دارو به روانپزشک مراجعه نمی‌کنند و خودسر نسخه قبلی را تهیه می‌کنند که باعث می‌شود داروی ریتالین چندین سال مصرف شود». ملک‌محمدی گفت: «بچه‌هایی که ADHD دارند به‌درستی نمی‌توانند درس بخوانند و معمولا شکست‌های تحصیلی متعددی دارند، همچنین در هر حوزه‌ای که به فعالیت دعوت می‌شوند، شکست را تجربه می‌کنند و اگر در مسیر درمان قرار نگیرند، پرونده شکست در سابقه آنها قرار می‌گیرد که عزت نفس کودک را دچار مشکل اساسی می‌کند. معمولا اگر در مسیر درست درمان قرار نگیرند در بزرگسالی یک فرد نسبتا ناسالم برای اجتماع هستند؛ مگر اینکه فرد در مسیر درست درمان قرار بگیرد و دارو‌درمانی توسط روانپزشک انجام شود».
او ادامه داد: «همچنین توسط روانپزشک برای درمان‌های یاری‌گر فرد به یک روان‌شناس ارجاع داده می‌شود که حتما باید در این زمینه تخصص لازم را داشته باشند؛ چون یک درمان نسبتا طولانی را نیاز دارد که درمانگر از همه مراحل آن آگاه باشد».
ملک‌محمدی افزود: «معمولا والدین رفتارها را نافرمانی و لجبازی تلقی می‌کنند و فکر می‌کنند که فرد توان کنترل بر رفتارهای خود را دارد ولی تعمدا این کار رو نمی‌کند. به نظر من آن چیزی که اکنون نیاز داریم، یک آگاهی‌بخشی کلان به والدین و خانواده‌ها‌ست که ADHD چه هست و چه نیست. حتی اگر کودک همه علائم را نیز داشته باشد، بازهم والدین حق برچسب‌زنی و تشخیص ندارند».
در ادامه دکتر صدیقی درباره تبعات کمبود داروی ریتالین بر روی کودکان و بزرگسالان گفت: «مثالی می‌زنم؛ مثلا جوانی تصادف کرده دچار خون‌ریزی مغزی شده و اختلالات حرکتی دارد، ما در بخش فیزیکی تلاش می‌کنیم کارهای توانبخشی انجام شود تا او دوباره وارد جامعه شود. ما تلاش می‌کنیم نیروی کار را برای جامعه نگه داریم. در تحقیقات نشان داده شده که تصادفات شدید رانندگی همبستگی زیادی با بیماران ADHD دارد. وقتی این افراد داروی ریتالین را درست مصرف کنند، میزان بروز چشمگیری از این تصادفات کم می‌شود».
او گفت: «تحقیقی در آمریکا نشان می‌دهد 83 درصد دانشجویان پزشکی حداقل یک بار ریتالین مصرف کرده‌اند؛ چون یکی از اثرات این دارو موجب می‌شود بیشتر بیدار بمانند و حواسشان متمرکز شود. همچنین از طرفی دیدند که بیماران ADHD وقتی این دارو را مصرف می‌کنند، در آقایان 32 درصد و در خانم‌ها 41 درصد باعث کاهش رفتارهای مجرمانه در آنها می‌شود».
صدیقی افزود: «وقتی داروی ریتالین در جامعه کم باشد، در پی آن درمان بیماران نیز مختل شده و جامعه را با ریسک بیشتری روبه‌رو می‌کند. همچنین وقتی سوءمصرف نیز باشد، درخواست بیشتری برای این دارو خواهیم داشت».
او عنوان کرد: «بیماری ADHD بیماری‌ای نیست که مثل بیماری فشارخون یا دیابت نسخه داشته باشد. تا جایی که بیمار به یک حالت پایدار برسد، نیاز به ویزیت مکرر دارد، بعد از آن نیز سطح پایداری بیمار رها نمی‌شود؛ مثلا اگر دو ماه یک بار مراجعه داشته باشد، در ادامه سه ماه یک بار مراجعه می‌کند و همین‌طور زمان بیشتر می‌شود. البته تمام اینها بستگی به همکاری بیمار و خانواده او دارد، اما بیمار حتما باید تحت نظارت باشد».
با انسداد در درمان مواجه هستیم
ملک‌محمدی نیز در ادامه گفت: «ما باید دو بخش را در مورد بیماری از هم جدا کنیم؛ یکی فرد بیمار است و دیگری افرادی که به‌عنوان خانواده بیمار در اطراف او هستند. اختلالات روانی به سبب انگی که به بیمار زده می‌شود، بسیار پیچیده‌تر از اختلالات جسمی است. آنها به سختی بیماری خود را در جمع بیان می‌کنند و رنجی که اطرافیان بیمار می‌برند، به لحاظ روان‌شناختی نسبت به یک بیماری جسمی به‌شدت پیچیده‌تر و شدید‌تر است. همچین بیماری روانی به‌طور خاص روی رفتار فرد در اجتماع نیز تأثیر می‌گذارد».
او افزود: «فردی که مبتلا به افسردگی است، به تمیزی خود بها نمی‌دهد، در رفتارهای اجتماعی منزوی است، برایش غیبت‌کردن در محل تحصیل و کار مهم نیست و کلا زندگی برای او معنا ندارد. در‌حالی‌که خیلی از بیماری‌های جسمی را تنها خود بیمار می‌داند و در جمع کسی متوجه آن بیماری نمی‌شود، ولی علائم بیمار روانی معمولا خود را نشان می‌دهد که برای خانواده‌ها استرس زیادی را ایجاد می‌کند».
ملک‌محمدی گفت: «انسداد در درمان یعنی امکان درمان وجود نداشته باشد. وقتی یک بیماری که اتفاقا به‌طور خاص درمان اصلی آن با دارو دچار مشکل می‌شود، یعنی یا دارو کمیاب یا نایاب می‌شود، انسداد در درمان اتفاق افتاده و درمان تقریبا ناممکن می‌شود و استرس بیمار به‌شدت افزایش پیدا می‌کند. خیلی از خانواده‌ها وقتی با کمبود دارو مواجه می‌شوند، غلط‌ترین کار را انجام می‌دهند؛ یعنی بیمار را در خانه ایزوله می‌کنند تا دارو فراهم شود».
او ادامه داد: «کم‌شدن داروی صرع یا داروهایی که برای دوره‌های روان‌پریشی استفاده می‌شوند و برای کنترل توهم هستند، خطرناک است، اما تنها راهی که به ذهن خانواده بیمار می‌رسد ایزوله‌کردن است که استرس بیمار و خانواده را بیشتر می‌کند».
دکتر صدیقی نیز در ادامه این نشست مجازی در پاسخ به این پرسش که داروی جایگزینی برای ریتالین وجود دارد که تأثیر مشابهی داشته باشد؟ گفت: «نه، در واقع داروی جایگزینی نداریم. داروهای جایگزینی که پیشنهاد می‌شود ممکن است برای برخی بیماران عوارض جانبی داشته باشند و اثربخشی ریتالین را نیز نخواهند داشت. انتخاب اول ما ریتالین است، ولی داروی جایگزینی که بنده می‌شناسم داروهای ضد‌افسردگی است که آنها نیز در بازار پیدا نمی‌شود».
او ادامه داد: «تأکید می‌کنم بهترین درمان ADHD، داروی ریتالین است. در واقع در این بیماری اختلال ساختاری در مغز به وجود می‌آید و حدود 10 درصد افرادی که این بیماری را دارند تا بزرگسالی با این بیماری درگیر هستند. همچنین تا 65 درصد نیز ممکن است عوارض این بیماری را همراه داشته باشند، مثل اختلال عدم توجه یا مستعد یک‌سری اختلالات روانی دیگر مانند افسردگی بودن».
صدیقی گفت: «وقتی درمان کافی نباشد، ممکن است این 10 درصد بیشتر نیز بشود. ممکن است سوءمصرف مواد مخدر بیشتر شود، ممکن است تصادفات افزایش پیدا کند و شیوع بیشتر آن رفتار مجرمانه به همراه داشته باشد. پس خیلی مهم است که این بیماری در همان سن کودکی درمان شود».
ملک‌محمدی نیز در ادامه این نشست درباره اینکه آیا به‌جز دارو، رفتاردرمانی نیز تأثیر دارد؟ عنوان کرد: «اولین نکته این است که هیچ درمان روان‌شناختی‌ای نمی‌تواند جای درمان دارویی را برای ADHD بگیرد؛ چون با یک عارضه در مغز همراه هستیم که باید با استفاده از ترکیبات شیمیایی که در دارو هست، کنترل و مدیریت شود. بنابراین هیچ درمان غیردارویی نمی‌تواند برای ADHD درمان اصلی تلقی شود».
ریتالین تنها راه درمان ADHD است
او گفت: «برخی از اختلالات است که بین درمان دارویی و غیردارویی تفاوتی وجود ندارد یا حتی درمان‌های غیردارویی بهتر نیز هستند، ولی برای ADHD این‌گونه نیست، بلکه ریتالین درمان اصلی است. در تکنیک‌های رفتاری مهم است که والدین وقتی فرزندشان دچار ADHD شد، وقت بسیار زیادی برای او بگذارند؛ چون این بچه فاقد اختلال نیست. ما تا وقتی به وضعیت پایدار نرسیده‌ایم به مشارکت فعالانه والدین برای درمان نیاز داریم».
ملک‌محمدی ادامه داد: «اولین نکته، تغییر نگرش والدین به نوع بیماری است که این رفتارها لجبازی نیست. یکی از علائم ADHD این است که شخص دچار فراموشی می‌شود. ما به والدین آموزش می‌دهیم که رفتارهای تعاملی را در قالب نمایش‌های متعدد به تصویر بکشند. ابتدا مدل رفتاری والدینت بررسی می‌شود و بعد لکه‌گیری صورت می‌گیرد که چه کاری درست است و چه کاری غلط».
او گفت: «گفتار والدین بسیار مهم است؛ این گفتار باید مطابق با اختلال باشد تا رویکرد تعاملی را در بر بگیرد. همه این پکیج برای کنترل اختلالات است که امکان دارد در بزرگسالی به‌طور کامل درمان نشود، ولی کنترل شده باشد».
در ادامه از دکتر صدیقی پرسیده شد آیا اصولا نیاز است فرد مبتلا متوجه بیماری خود باشد؟ و آیا روان‌شناسان ADHD با دیگر روان‌شناسان فرق دارند؟ که او در پاسخ گفت: «بچه باید با بیماری خود آشنا باشد، ولی باید به‌گونه‌ای بیان شود که این بیماری ویژگی‌ای است که می‌شود با آن کنار آمد. نکته‌ای که مهم است، تشکیل گروهی از خانواده‌هایی است که این بیماران را دارند که بتوانند «گروه‌درمانی» انجام دهند».
ملک‌محمدی نیز عنوان کرد: «یکی از عمده‌ترین مسائلی که در خانواده‌های این بیماران به وفور دیده می‌شود، یک نوع درماندگی از درمان است که متأسفانه دلیل عمده آن ما متخصصان هستیم؛ چون به درستی آگاهی‌بخشی نمی‌کنیم که فرایند درمان چگونه است. بخش دیگر اینکه حوزه‌های درمانی ما جنرال است و هر بیماری نیاز به روان‌شناس متخصص دارد. آن‌قدر اختلالات روانی گسترده و پیچیده است که طبیعتا یک روان‌شناس نمی‌تواند در حوزه‌های مختلف تخصص داشته باشد. در نهایت نیز اتفاقی که رخ می‌دهد این است که روان‌شناس به بیمار ADHD می‌گوید برو درس بخون وگرنه بدبخت می‌شوی! بخش دیگر اینکه چون در روان‌شناسی درمان دارویی صورت نمی‌گیرد، روان‌شناس حق تجویز دارو ندارد».
او افزود: «چیزی که در دنیای روان‌شناسی احتمال خطر را بالا می‌برد، این است که روان‌شناس در دیالوگ و رویکرد درمانی با بیمار و خانواده بیمار، هر چیزی را به ذهنش برسد انجام دهد که بسیار کار خطرناکی است. آن چیزی که می‌گوییم باید تحقیقات تجربی آن را ثابت کرده باشد. شناسایی آن نیز به این صورت است که ما بتوانیم رد پروتکل درمانی‌ای را که در حال انجام آن هستیم، در جست‌وجو‌های منابع علمی ببینیم یا مثلا روان‌شناس باید با مشارکت والدین درمان را جلو ببرد و حق ندارد والدین را از درمان جدا کند. یک رویکرد درمانی جدید هم در ایران با استقبال شدیدی مواجه شده با نام «نوروفیدبک» که اثربخشی چندان مثبتی ندارد و بیشتر یک نوع کاسبی محسوب می‌شود».
ملک‌محمدی ادامه داد: «در هر حال باید به این نکته توجه کرد که در عرصه بهداشت و سلامت روان، آن چیزی که مهم است، آگاهی انسان است. هر چقدر در حوزه سلامت روان آگاهی‌بخشی انجام بگیرد باز هم کم است، به این دلیل که ما با دنیای پیچیده‌ای مواجه هستیم. عوامل استرس‌زا و بیماری‌زا در عرصه سلامت روان بسیار بیشتر از گذشته شده است، بنابراین با وجود پیشرفت‌هایی که در درمان به لحاظ دارویی و چه به لحاظ غیردارویی در عرصه روان‌شناسی صورت گرفته، متأسفانه آمارها در سازمان بهداشت جهانی نشان می‌دهد اختلالات روانی همچنان بالا‌ست و با وجود گسترش درمان، کاهش چندانی در آمارها شاهد نیستیم».
او در پایان گفت: «این به آن دلیل است که ناآگاهی‌های زیادی داریم. یکی از مهم‌ترین اتفاقاتی که در سال‌های اخیر رخ داده، آگاهی‌های کاذبی است که در عرصه سلامت روان توسط غیر‌متخصصان ارائه می‌شود که باعث شده افراد برای بهبودی، شکست‌های متعددی را تجربه کنند».
