حریم نا مشخص غربالگری

 سروصدای محدودیت یا به عبارتی ممنوعیت غربالگری در دوران بارداری از اواخر سال 1399 شروع شد؛ اما ماجرا به‌تدریج جدی شد و وقتی قانونی جوانی جمعیت تصویب شد، نگرانی‌ها و هشدارهای متخصصان حوزه سلامت و فعالان حوزه زنان در عمل محقق شد؛ قانونی که تکلیف می‌کند ماما و پزشک متخصص اجازه پیشنهاد و آموزش ضرورت انجام غربالگری برای تشخیص ناهنجاری‌های جنینی را ندارد.

در‌واقع این موضوع به اختیار خود مادر خواهد بود. اگر آگاهی کافی داشت و به لحاظ مالی تأمین بود، می‌تواند درخواست آزمایش غربالگری کند؛ اما اگر اطلاعاتی در این زمینه نداشت، بدون هیچ مداخله‌ای دوران بارداری را سپری خواهد کرد و اگر جنین او به لحاظ ژنتیکی مشکلی داشت، نیز به همان شکل به دنیا خواهد آمد. این نقطه دقیقا محل اختلاف موافقان و مخالفان غربالگری است. مخالفان معتقدند اساسا ناهنجاری‌های ژنتیکی آن‌قدری زیاد نیست که تجویز این آزمایش برای همه یا اغلب زنان باردار ضرورت داشته باشد؛ اما سوی دیگر این موضوع ریسک بارداری را در مناطق محروم و کم‌برخوردار می‌تواند افزایش دهد.

القصه اینکه در این میان خبری که هفته گذشته از سوی اداره تجهیزات و فراورده‌‌‌های آزمایشگاهی اداره کل تجهیزات و ملزومات پزشکی سازمان غذا و دارو منتشر شد، هم به نگرانی‌های موجود دامن زد.

در این اطلاعیه آمده بود: «با توجه به استاندارد آزمایشگاه‌های غربالگری بیوشیمی سندرم داون و تریزومی‌های 13 و 18 و چک‌لیست ارزیابی نظارتی آزمایشگاه‌های متقاضی مشارکت در برنامه کشوری ساماندهی غربالگری سندرم داون (ویرایش سال 99) آزمایشگاه‌ها صرفا مجاز به استفاده از دستگاه‌های آنالایزر بسته (Closed) برای غربالگری سه‌ماهه اول بارداری سندرم داون هستند؛ بنابراین IRC تولید و واردات کیت‌های غربالگری سه‌ماهه اول بارداری (Free BhCG (PAPP-A، به‌صورت سیستم باز از‌جمله به روش الایزا برای انجام غربالگری سه‌ماهه اول سندرم داون صادر و تمدید نخواهد شد».

با انتشار گسترده این خبر که واکنش‌های بسیار زیادی را در سطح جامعه برانگیخت، پدرام پاک‌آیین، سخنگوی وزارت بهداشت، توضیحاتی داد؛ توضیحاتی که تلویحا حاکی از این بود که در این زمینه سوءتفاهمی به وجود آمده و در‌واقع فقط از توزیع کیت‌های غیراستاندارد و غیردقیق جلوگیری می‌شود: «هیچ محدودیت جدیدی برای تولید و توزیع کیت‌های غربالگری جنین ایجاد نشده و استانداردهایی که پیش‌ازاین به‌منظور کنترل کیفی کیت‌ها اعمال می‌شد، کماکان رعایت می‌شود. نظارت بر کیفیت و استانداردبودن کیت‌های غربالگری جنین وظیفه سازمان غذا و دارو است تا کیت‌هایی که در اختیار مردم قرار می‌گیرد، بیشترین دقت و کمترین خطا را داشته باشد. از نظر وزارت بهداشت، غربالگری جنین با رعایت استانداردها ممنوع نیست، ادامه دارد و مطابق قانون و نظر متخصصان استانداردسازی شده است. در‌حال‌حاضر کیت‌های تشخیصی غربالگری با دقت کافی در اختیار مردم قرار می‌گیرد و کماکان برای کمک به سلامت مادر و جنین، از توزیع کیت‌های غیراستاندارد و غیردقیق جلوگیری می‌شود».

 تشخیص حداقل 12 جنین سندرم داون در یک آزمایشگاه

سارنگ یونسی، دکترای علوم آزمایشگاهی و فعال در زمینه غربالگری دوران پریناتال و نئوناتال و رئیس یکی از آزمایشگاه های کشور که مرکز تخصصی تست‌های سلامت جنین و نوزادان است، در این زمینه توضحاتی مفصل به «شرق» می‌دهد: «از پنج، شش سال گذشته که گایدلاین‌های کشوری برای غربالگری تعریف می‌شد، به دلیل خطاهایی که روش‌های دستی داشتند، توصیه بر این بود که آزمایشگاه‌ها باید از سیستم‌های کلوز یا بسته استفاده کنند؛ یعنی هم دستگاه و هم کیت برای یک کمپانی باشد. استانداردهای داخلی طوری طراحی شده که جواب با خود کمپانی گارانتی می‌شد. البته این موضوع در ایران خیلی صدق پیدا نمی‌کند؛ چون برخی از کمپانی‌ها مانند زیمنس خیلی خودشان را درگیر صحت جواب نمی‌کنند و صحت جواب برعهده خود آزمایشگاه‌ها خواهد بود؛ اما به‌هر‌حال روش‌های دستگاهی از صحت و ولیدتی بالاتری برخوردار هستند».

او ادامه می‌دهد: «برای حفظ استانداردها نیاز بود تولید و واردات کیت‌های دستی که می‌توانستند خطای زیادی داشته باشند، منتفی شود؛ اما متأسفانه متنی که اداره تجهیزات پزشکی نوشته بود، متن بدی بود و این‌طور استنباط می‌شد که تمام کیت‌ها یعنی هم سیستم کلوز و هم سیستم اوپن همگی شامل این قانون می‌شوند. البته رئیس اداره تجهیزات ویسی در گروه‌های پزشکی فرستاده و گفته‌اند قرار است این موضوع اصلاح شود. اگرچه ممکن است تعمدا این‌طور بیان کرده باشند تا واکنش جامعه را متوجه شوند. به‌هر‌حال چون این موضوع تبعات منفی زیادی داشت، درصدد اصلاح آن برآمدند؛ اما به هر طریق تولید و واردات سیستم‌های اوپن ممنوع شده است».

یونسی با اشاره به قانون جوانی جمعیت توضیح می‌دهد: «از زمانی که این قانون اجرا شد، محدودیت‌هایی اعمال شد و دیگر باید خود والدین درخواست غربالگری بدهند و ماماها که بار اصلی مراکز بهداشتی کشور را برعهده دارند، اصلا حق اظهار‌نظر در این زمینه را ندارند. در نتیجه افراد کم‌برخوردار جامعه که فقط به خدمات مراکز بهداشت دسترسی دارند و امکان مراجعه به متخصص را ندارند، عملا از مزایای پروتکل‌های غربالگری محروم می‌شوند».

او می‌گوید: «واردات کیت‌های اوپن مانند کیت‌های الایزا ممنوع شده است؛ اما ما هنوز نمی‌دانیم آیا به اندازه کافی اجازه واردات کیت‌های کلوز به شرکت‌های زیمنس و... داده می‌شود یا نه. آزمایشگاه‌هایی مانند آزمایشگاه ما قراردادهای خاصی با این کمپانی‌ها دارند و مجبورند زودتر ذخیره یک سال را برای ما بفرستند؛ بنابراین ما معمولا استوک خیلی قوی داریم؛ اما این هزینه‌های زیادی دارد. میلیاردها تومان کیت را باید برای یک سال استوک کنید؛ در‌حالی‌که عملا در بسیاری از کشورها استوک کیت‌ها حداکثر دو یا سه هفته است؛ چون سیستم تأمین کیت به قدری روال مشخص و منظمی دارد که درگیر کمبود کیت نمی‌شوند؛ اما در ایران بار این موضوع برعهده آزمایشگاه‎‌هاست که کار دپوی کیت را انجام بدهند. این موضوع سرمایه زیادی می‌خواهد، هم سرمایه فیزیکی و هم فضای یخچالی. به‌ویژه این مسئله برای آزمایشگاه‎‌های کوچک سخت می‌شود و در نتیجه میزان دسترسی آزمایشگاه‌های کوچک به این امکانات مدام در‌حال کمترشدن است».

آنچه به عقیده یونسی مهم است، این است که آیا اکنون به میزان کیت‌های اوپن که وارد می‌شد، کیت‌های کلوز وارد خواهد شد یا نه؛ «هنوز این موضوع را نمی‌دانیم؛ اما شرکت‌ها چندان به این موضوع خوش‌بین نیستند و می‌گویند خیلی از پروفرم‌ها تأیید نمی‌شود و با تأخیر عمل می‌کند. مهم‌ترین بحث این است که سیستم پزشکی مجاز به پیشنهاد انجام غربالگری به بیماران نیست و تنها قشر خاصی از این موضوع بهره‌مند می‌شود. در مناطق محروم خیلی‌ها در این زمینه آگاهی ندارند و طبیعتا چنین درخواستی را هم مطرح نمی‌کنند».

او با اشاره به صحبت‌های رئیس سازمان بهزیستی که گفته بود آمار کودکان معلول محرمانه است، می‌گوید: «بنابراین نمی‌توانیم آمار دقیقی داشته باشیم که نرخ تولد نوزادان معلول چقدر افزایش پیدا کرده است. اما برای مثال در آزمایشگاه خود ما در سال گذشته 12 نوزاد دارای سندرم داون داشتیم که‌ های‌ریسک گزارش شدند. نزد برخی از پزشکان موافق این طرح رفتند و به آنها گفته شد که این تست‌ها مشکل دارد و لازم نیست تست تشخیصی انجام دهید و این بچه‌ها با سندرم داون به دنیا آمدند. 12 بچه داونی زنده متولدشده را داریم که واقعا فاجعه‌آمیز است».

این متخصص حوزه غربالگری ادامه می‌دهد: «گایدلاین‌های معتبر دنیا تأکید می‌کنند که سیستم‌های بیمه‌گر به سمت کاملا رایگان‌کردن این تست‌ها حرکت کنند و پوشش بالای 90 درصدی در جامعه داشته باشیم. صددرصد این موضوع در طولانی‌مدت در جامعه تأثیرگذار خواهد بود. خانواده‌ها خودشان باید درخواست غربالگری بدهند و این به این سطح علمی و مالی مادر و خانواده بستگی دارد».

 غربالگری موضوع اول حوزه بارداری نیست

ناهید خداکرمی، رئیس انجمن علمی مامایی ایران نظرات متفاوتی دارد. از ضرورت‌نداشتن انجام غربالگری گرفته تا مخالفت به اجبار سیستم‌های بیمه‌گر برای پوشش غبالگری. او به «شرق» می‌گوید:‌ «غربالگری اولویت امروز سلامت مادر و نوزاد کشور نیست. زیرا تولد به روش جراحی یا سزارین بیش از بودن یا نبودن غربالگری به نسل آینده ضربه می‌زند و عوارض آشکار و پنهان زیادی دارد و بسیار بسیار بغرنج‌تر از این است که کیت غربالگری در دسترس است یا نه. این همه سروصدا برای غربالگری مسئله اصلی کشور در حوزه سلامت باروری و به‌خصوص کاهش نرخ باروری را تحت‌الشعاع قرار داده است. اگرچه به عقیده من توانمندشدن زنان باردار و اختیاردادن به آنها برای غربالگری امر خوبی است‌ اما اینکه او را وادار به غربالگری کنیم یا در او برای ‌انجام‌ندادن آن ترس ایجاد کنیم کار درستی نیست».

او می‌گوید هرچقدر در محیط زیست از جمله شرایط زندگی داخل‌رحمی جنین مداخله کنیم، عواقب آن برای آیندگان وخیم‌تر است؛ «در چرخه زندگی عادی هر فردی ممکن است با خصوصیات خاصی به دنیا بیاید. کما‌اینکه مشخص شده بچه‌هایی که سندرم داون دارند، موزیسین‌های بسیار خوبی می‌شوند و مادر و پدر آنها هم خوشحال‌ترند». او تأکید می‌کند غربالگری موضوع اصلی و فعلی حوزه سلامت و بارداری نیست، موضوع مهم این است که به اعتمادبه‌نفس زنان در زمینه بارداری خدشه وارد شده و بارداری به بیماری تبدیل شده است و در مقایسه با سایر کشورها که رویکرد علمی آنان بر فیزیولوژیک‌بودن بارداری و زایمان است، فاصله داریم و باید در این حوزه بیشتر کار کنیم».

این عضو هیئت علمی دانشگاه معتقد است متأسفانه سایه سنگین «تعارض منافع» در موضوع غربالگری موجب ایجاد سروصدا و جریان‌سازی غیرمعمولی شده است «این تعارض منافع پنهان است. به‌خصوص اینکه بعضی از آزمایش‌ها به قدری گران است که انجام آنها اصلا ضروری نیست و تعداد کمی از مادران نیاز به غربالگری و بررسی‌های پیچیده دوره بارداری دارند. 85 درصد از بارداری‌ها به هیچ مداخله‌ای نیاز ندارند». خداکرمی می‌گوید غربالگری محدود نشده و هیچ تغییری در شرایط فعلی ایجاد نشده است: «اولویت در حوزه بارداری سلامت مادر و نوزاد است. نوزادانی که به رسیدگی کامل نرسیده و به‌صورت انتخابی به دنیا می‌آیند، در آینده بیش از سایر نوزادان در معرض مشکلاتی از جمله اوتیسم، بیش‌فعالی، دیابت و... می‌شوند. با مداخلات غیرضروری در پروسه زایمان در‌حال تولید نسلی بیمار هستیم‌ اما متأسفانه به‌جای پرداختن به این موضوع، دائم مسئله غربالگری پررنگ می‌شود. در‌حالی‌که غربالگری اصولا آزمونی نیست که نیاز باشد همه زنان باردار انجام دهند».

او می‌گوید در هیچ جای دنیا غربالگری اجباری نیست اما فراموش نکرده‌ایم که تا قبل از اجرای قانون جوانی جمعیت در ایران اجباری شده بود: «قبلا اگر ماما‌ یا پزشک متخصص غربالگری را تجویز نمی‌کرد و مادر شاکی می‌شد که بچه‌اش با ناهنجاری متولد شده است، پزشک یا ماما محکوم می‌شد. درحال‌حاضر نیز در هیچ کشوری این میزان مداخله در بارداری و زایمان و آمار وحشتناک سزارین وجود ندارد. غربالگری آزمایشی نیست که تمام زنان باردار به آن احتیاج داشته باشند اما به‌گونه‌ای در جامعه القا می‌شود که گویا تمام زنان باردار باید این آزمایش را انجام دهند. اگر بنا به دلایلی مادر متقاضی این امر بود، می‌شود یا می‌توان درخواست آزمایش داد. باید به مادر احترام بگذاریم و خواسته او را انجام دهیم. اما اینکه بیمه را مجبور به پوشش‌ آزمایش غربالگری کنیم‌ یا به خانواده هزینه تحمیل کنیم، درست نیست».

رئیس انجمن مامایی می‌گوید که به‌عنوان یک زن، مادر و فردی که برای زندگی ارزش قائلم معتقدم نباید حق حیات را از هیچ بچه‌ای بگیریم، «البته معلولیت گاهی شدید است و با توجه به شرایط عسر و حرج مادر و خانواده به‌طور قانونی می‌توان اقدام لازم را انجام داد. اما اینکه بخواهیم هزینه زیادی تحمیل کنیم تا جلوی تولد پنج یا شش یا 100 یا احتمال تولد هزار معلول را بگیریم، منطقی به نظر نمی‌رسد و استرسی که به خانواده وارد می‌شود، بسیار بیشتر است و ترس از بارداری را برای همیشه در آنها ایجاد کرده‌ایم. البته وظیفه دولت است که امکانات لازم برای کودکان معلول و خانواده آنها فراهم کند. نمی‌شود بگوییم معلول به دنیا بیاور و بعد خانواده مستأصل و رها شود».

او ادامه می‌دهد: «الان متأسفانه با تولد و سزارین انتخابی به جنین فرصت رسیدگی کامل و عبور از کانال زایمان که نقش مهمی در کیفیت زندگی آتی کودک دارد، داده نمی‌شود. زایمان طبیعی زیباترین، پیچیده‌ترین و دقیق‌ترین پدیده خلقت است که خداوند طراحی و علم نیز آن را تأیید کرده است، اما می‌بینیم که این روند از مسیر اصلی خارج شده و موجب عوارض متعدد کوتاه‌مدت و بلندمدت پنهان و آشکار شده است و جلوگیری از این روند مهم‌ترین موضوع شرایط فعلی سلامت مادر و نوزاد است».

 مخالفت با غربالگری؛ نگرانی از افزایش سقط جنین

یکی از علل مهم مخالفت با غربالگری‌ یا افزایش انجام این آزمایش در زنان باردار جلوگیری از سقط جنین است. چنانچه یکی از بخش‌های مهم قانون جوانی جمعیت نیز به آن پرداخته است. با‌این‌حال این موضوع یکی از مسائل مناقشه‌برانگیز در میان فعالان حقوق زنان است.

ضمن اینکه در دی‌ماه سال گذشته که پیش‌نویس لایحه تعزیرات منتشر شد، مبحث سقط جنین محل بحث فعالان حقوق زنان شد. در پیش‌نویس لایحه تعزیرات علاوه بر تشدید مجازات سقط که پیش‌ از این هم در قانون وجود داشت، گفته شده بود که برای کسانی که در فضای مجازی و شبکه‌های اجتماعی به تبلیغ، آموزش، تشویق یا معرفی وسایل یا شیوه ارتکاب سقط جنین اقدام کنند، مجازات حبس در نظر گرفته شده است؛ پنج تا 15 سال.

چنانچه چند وقت پیش، شیما قوشه، وکیل دادگستری در این زمینه به «شرق» گفته بود: «سال‌هاست فعالان حوزه زنان در این زمینه‌ها کار می‌کنند و تصویب این لایحه با این جرم‌انگاری جدید، فارغ از اینکه حق شهروندان مبنی بر آگاهی و دانستن را تضییع می‌کند، بخش زیادی از فعالان این حوزه را که به‌عنوان بخشی از فعالان جامعه مدنی در‌حال روشنگری هستند، در خطر تعقیب قضائی، کیفری و همچنین در معرض احکام و مجازات‌های سنگین قرار می‌دهد».