استفاده نابجا از منابع بیمه برای جبران ضعف مالی

ایسنا: مدیرعامل بیمه سلامت ایران با بیان اینکه به نظر می‌رسد حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد پِرتی خدمات پزشکی داشته باشیم، درباره نظارت بر روند ارائه دارو و خدمات پزشکی گفت: نظارت باید همه‌جانبه و تلفیقی از نظارت حضوری و مجازی با استفاده از سیستم‌های جدید باشد و نباید نگاه کلی داشته باشیم.

دکتر محمدمهدی ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره چگونگی نظارت بر خدمات دارویی و درمانی و جلوگیری از مباحثی نظیر نشت داروهای گران‌قیمت از زنجیره رسمی، اظهار کرد: موضوع نظارت بر روند ارائه خدمات چندین جایگاه دارد. بیمه‌ سلامت به منظور برخورداری از منابع برای ارائه خدمات و بر مبنای آیتم‌هایی که در اختیار دارد، نظارت‌ها را انجام می‌دهد. اگرچه روند نظارتی را انجام می‌دهیم، اما به دلیل اینکه مأموران بیمه سلامت در اتاق‌های عمل بیمارستان حضور ندارند، از اتفاقات اتاق عمل اطلاعی نداریم.

او درباره میزان پِرتی دارویی و خدمات پزشکی در کشور گفت: با توجه به سازوکارهای نظارتی که در اختیار داریم، به نظر می‌رسد حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد پِرتی خدمات پزشکی داشته باشیم. البته موضوع پرتی خدمات پزشکی فقط مختص کشور ما نیست و در تمام دنیا وجود دارد، اما تصور می‌کنم میزان پرتی خدمات پزشکی ایران در مقایسه با دیگر کشورها بیشتر باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه به ‌عنوان مثال با پرتی دارویی بیماران هموفیلی مواجه هستیم، به‌ طوری‌ که برخی از بیماران فقط از بخشی از داروی خود را استفاده می‌کنند، خاطرنشان کرد: اگرچه میزان پرتی دارویی بیماران مبتلا به هموفیلی نسبت به سال‌های گذشته کاهش یافته اما همچنان با این موضوع مواجه هستیم. بیماران مبتلا به هموفیلی داروی مورد نیاز خود را دریافت می‌کنند اما گروهی از این بیماران فقط بخشی از داروی خود را مصرف می‌کنند و بخشی از این داروها ممکن است روانه ناصرخسرو یا مکان‌هایی از این دست شود و ممکن است برخی بیماران برای حل مشکلاتی که با آن مواجه هستند، به فروش بخشی از داروی مورد نیاز خود اقدام کنند. سازمان بیمه سلامت مکانیسمی به منظور جلوگیری از پرتی داروی بیماران هموفیلی در نظر گرفته و با این راهکار توانسته‌ایم یک میلیارد تومان در ماه صرفه‌جویی داشته باشیم.

ناصحی درباره راهکار پیشنهادی سازمان بیمه سلامت برای جلوگیری از پرتی دارویی بیماران مبتلا به هموفیلی خاطرنشان کرد: شرکت‌های پرستاری می‌توانند در کنار بیمه‌ها حضور داشته باشند؛ به نحوی که بیمار با مراجعه به مکان‌های خاص، داروی خود را دریافت کند. این مکان‌ها میزان دارویی را دریافت کرده و به بیمار تزریق می‌کنند. در چنین شرایطی دارو برای بیماران مصرف می‌شود و دارو در اختیار آنها قرار نمی‌گیرد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره راهکارها برای پیشگیری از پرتی دارویی و تجهیزات پزشکی توضیح داد: سازمان بیمه سلامت ایران با معاونت علمی ریاست‌جمهوری و شرکت‌های دانش‌بنیان در حال همکاری است که از فناوری هوش‌ مصنوعی در تمام مراحل نظارتی استفاده کند. استفاده از هوش مصنوعی در روند نظارت سبب می‌شود نسبت به مسائل آگاه شویم. به طور مثال، اگر فقط یک زانوی بیمار درد می‌کند و به پروتز نیاز دارد، باید فقط یک پروتز برای این بیمار در نظر گرفته شود و نباید چندین پروتز برای او در نظر گرفت. با استفاده از فناوری‌های نوین می‌توانیم بر چنین مسائلی نظارت کنیم.

ناصحی ادامه داد: هنگامی که میزان هزینه‌های صندوق بیمه سلامت ایران را در سال گذشته بررسی کردیم، متوجه شدیم که بیمارستانی در یکی از استان‌های کشور یک خدمت را ۱۶ مرتبه در یک روز و یک ساعت تکرار کرده است. ثبت ۱۶ مرتبه یک خدمت در یک روز و یک ساعت برای دریافت منابع از بیمه یک کار غیراخلاقی است و سبب هدر‌رفت منابع کشور می‌شود. بیمارستان‌ها نباید ضعف مالی خود را به این طریق جبران کنند؛ چرا‌که چنین روشی منطقی نیست.

او با بیان اینکه نظارت سازمان بیمه سلامت بر روند ارائه خدمات همه‌جانبه است، تصریح کرد: نظارت باید همه‌جانبه و تلفیقی از نظارت حضوری و مجازی با استفاده از سیستم‌های جدید نظارتی باشد و نباید نگاه کلی داشته باشیم. برنامه‌های نظارتی در حال اجراست اما فرایند نظارت‌ها باید به‌خوبی تعریف شود و تک‌تک سامانه‌ها باید از قواعد لازم برخوردار باشند. به طور مثال، افراد نمی‌توانند خدمت MRI را بیش از دو مرتبه برای یک بیماری خاص دریافت کنند؛ اگر یک بیمار خدمت MRI را چهار مرتبه در سال برای این بیماری دریافت کند، منطقی است که باید برای علت‌جویی به کمیسیون‌های مربوطه ارجاع داده شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: بخشی از ضوابط در سامانه سرپایی بیمارستان‌ها وارد شده اما در بخش بستری وارد نشده است.