4 روش براي مهار تعارض منافع در نظام سلامت

شرق: مسئله تعارض منافع و به‌ویژه فعاليت افراد به‌طور هم‌زمان در بخش سياست‌گذاري‌هاي عمومي يک حوزه و بخش خصوصي همان حوزه معضلي است که در تمام بخش‌ها و ارگان‌هاي کشور وجود دارد. اخيرا با نامه‌اي که برخي از استادان، معاونان و وزير سابق بهداشت به دکتر نمکي، وزير بهداشت، نوشتند و شائبه‌هايي که درباره رفتار وزارت بهداشت در آزمون يکي از داروهاي مؤثر در بيماري کرونا شنيده مي‌شود، بحث تعارض منافع در نظام سلامت بيشتر بر سر زبان‌ها افتاده است. علي جعفريان، عضو هيئت‌علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران، در گفت‌وگو با «شرق» چهار عامل را در کنترل تعارض منافع مؤثر مي‌خواند که مهم‌ترين آنها شفافيت است. او معتقد است در نظام تعيين تعرفه دارو و تعيين تعرفه‌هاي درماني که بيشتر در معرض تعارض منافع هستند شفافيت مي‌تواند شديدا کارساز باشد. از نظر او وقتي پاي تخصص در ميان باشد اشکالي ندارد که افراد هم‌زمان با نقش‌آفريني در سياست‌گذاري‌هاي عمومي در بخش خصوصي هم فعاليت کنند، مشروط به اينکه پيش از گرفتن تصميمي فرضا درباره قيمت يک دارو، همه‌چيز را درباره خودشان اعلام کرده ‌باشند، ازجمله اينکه آيا خودشان يا اقوامشان در شرکتي دارويي سهام دارند يا نه. در اين حالت اگرچه افراد در موقعيت تعارض منافع هستند، اما اين تعارض منافع به فساد منتهي نخواهد شد. او با مصاديقي روشن امکان تعارض منافع در بخش‌هاي مختلف نظام سلامت را توضيح مي‌دهد.
شما پيش‌تر درباره تعارض منافع در نظام سلامت تحقيقات انجام داده‌ايد. فکر مي‌کنيد بيشترين مصداق تعارض منافع را ما در کدام بخش نظام سلامتمان داريم؟
مسئله تعارض منافع يک مشکل عمومي در کشور است و حتي دو سال پيش دولت سندي را منتشر کرد با موضوع تعارض منافع. اين بحثي عمومي است. در نظام سلامت اولويت کادر درمان بايد حفظ سلامت مردم باشد. هر عامل ديگري که اين هدف را مخدوش کند يا سعي کند جاي اين بنشيند تعارض منافع ايجاد مي‌کند. تعارض منافع دقيقا همين است که اولويتي ثانويه بتواند جاي اولويت اوليه ما را بگيرد. در نظام سلامت چه در حوزه بهداشت، چه درمان چه آموزش و پژوهش اولويت ما حفظ و ارتقای سلامت است. در هر يک از حوزه‌ها، چه بهداشت چه درمان و چه پژوهش، مصداق تعارض منافع کم نداريم. چيزي که خيلي واضح است و به چشم مي‌آيد تعارض منافع مالي است. مثلا اينکه افرادي از امتيازات استفاده مي‌کنند تا منفعت مالي بيشتري را براي خودشان ايجاد کنند مثل چيزي که درباره صنايع دارويي ما همواره مطرح می‌شده و مي‌شود تمام هم نخواهد شد چون اين جزء ماهيت آن رشته است؛ بايد داروي جديد توليد کنند و سعي کنند آن را بفروشند تا هزينه‌هايشان جبران شود تا اينجاي کار هم درست است منتها چون اين قضيه بعد صنعتي هم دارد و هزينه کلاني برايش گذاشته مي‌شود مسلما افراد روي بعد سود مالي هم متمرکزند. مسلم است وقتي در اين شبکه بخشي را کاناليزه کنيم تا منافع به سمت خاصي سوق داده شود وظيفه توليد به تعارض منافع مالي تبديل مي‌شود.
در حوزه آموزش‌وپژوهش هم ممکن است افراد دچار تعارض منافع باشند؟
بله. در آموزش وظيفه اين است که ضمن خدمات درماني، آموزش هم بدهيم اگر اين آموزش را طوري کاناليزه کنيم که منجر به شهرت و ديده‌شدن و موقعيت بهتر ما بشود، به تعارض منافع تبديل شده است. کسي که خوب آموزش مي‌دهد و خوب پژوهش مي‌کند طبيعتا شهرت هم پيدا مي‌کند و کار بدي نکرده اما اگر برداشت اين باشد که فرد به‌خاطر شهرتش کار مي‌کند اين نوعي از تعارض منافع است. البته قرارگرفتن در موضع تعارض منافع هم مشکلي ندارد اما اگر فرد در جايگاه تعارض منافع اهداف ثانويه را جايگزين هدف اصلي کند خطا رخ داده است. يک مصداق روشن آن کسي است که بودجه پژوهش مملکت را صرف پژوهشي مي‌کند که به درد کشور نمي‌خورد و فقط براي خودش مقاله‌اي به‌دنبال مي‌آورد براي کسب مقام بهتر يا شهرت بيشتر.
در بحث خدمات درماني مصاديق تعارض منافع کدام‌اند؟
مثلا پزشکي که براي منافع مالي فقط به‌دنبال مريض بيشتري باشد. اگر پزشک کارش را به‌درستي انجام دهد مسلما بيماران بيشتري خواهد داشت اما اگر به نيت بيشترشدن مريضانش کاري را انجام دهد در موضع تعارض منافع است؛ چون هدف ثانويه را جايگزين اولويت اصلی که درمان بيمار است، کرده است. البته همه ما ممکن است در موضع تعارض منافع قرار بگيريم، عملکرد ما در آن موضع مهم است. فرضا من به بيمارم می‌گويم به فلان بيمارستان برو و سي‌تي‌اسکن انجام بده مريض گمان مي‌کند چون شخص بنده در آنجا کار مي‌کنم براي منافع مالي خودم و آشنايانم او را به آنجا ارجاع مي‌دهم. پس پزشک موظف است براي بيمارش شفاف کند که به چه دليلي بيمار بايد به فلان داروخانه يا بيمارستان مثلا خصوصي مراجعه کند. تا بيمار اطمينان پيدا کند که اين پيشنهاد در جهت سلامت بيمار است نه منافع مالي پزشک. مردم اولين فرضشان اين است که اين پزشک با پزشک فلان بيمارستان يا فلان داروخانه زدوبند مالي دارد که البته در برخي موارد هم اين مورد وجود دارد، اينجا جايي است که تعارض منافع اثری منفي روي کار پزشک مي‌گذارد پس بايد بتواند از پيشنهاد خود دفاع کند و براي مريض شفاف کند که علت اين پيشنهاد چيست، عملکرد او وقتي قابل پذيرش است که علت پيشنهادش فقط ارتقای سلامت بيمار باشد نه هيچ چيز ديگري.
تعارض منافع در نظام تعيين تعرفه‌هاي درماني تا چه اندازه نقش‌آفرين است؟
تعيين تعرفه‌هاي درماني را افرادي انجام مي‌دهند که تعداد زيادي از آنها در کار طبابت هستند. بنابراين به صورت بالقوه در وضعيت تعارض منافع هستند. اگر اين افراد درباره رشته‌هاي خودشان تعرفه‌هايي بيش از آنچه بايد باشد تعيين کنند، يعني در وضعيت تعارض منافع دچار تخلف شده‌اند اما اگر مصارف مردم و جامعه پزشکي را در نظر بگيرند، مشکلي ندارد.
اين افراد درحالي‌که در بخش خصوصي فعال هستند، در سياست‌گذاري عمومي هم نقش دارند، اين طبيعتا ريسک است و احتمال فساد در آن بالاست.
قاعدتا بايد نماينده‌اي که از جامعه پزشکان براي تعيين تعرفه حضور پيدا مي‌کند، بتواند با ادله منطقي از نظراتش دفاع کند؛ در همه جاي دنيا همين‌طور است. وقتي قرار است تعرفه صنفي تعريف شود، نمي‌شود خود آن افراد را کنار گذاشت بلکه بايد به آن افراد هم حق دفاع از جايگاه خودشان را داد اما اينکه اين افراد به دنبال منافع رشته خودشان باشند، تعارض منافعي است که به خطا تبديل شده؛ مثلا شخصي که جراح است سعي دارد فقط تعرفه امور جراحي را بالا ببرد.
اگر معتقديد هم‌زماني فعاليت در بخش خصوصي و سياست‌گذاري‌هاي عمومي مي‌تواند مشکل‌ساز نباشد، مشکل‌سازنبودنش را دقيقا به چه چيزي مشروط مي‌کنيد؟
شفاف‌بودن. گرفتاري ما اين است که شفافيت نداريم. مثلا اينکه اصلا چرا فلان فرد براي دخالت در تعرفه‌گذاري انتخاب شده و اين فرد چرا فلان پيشنهاد را براي تعرفه فلان رشته مطرح مي‌کند.
مشکل مجوزهاي غيرمجازي که براي برخي شرکت‌هاي ساخت دارو و تجهيزات پزشکي صادر شده و پروانه‌هايي که برايشان اخذ شده، غالبا داشتن دو شغل هم‌زمان است. توضيح دهيد چطور بايد اين قسمت‌ها را شفاف کرد؟
اينجا تخلفي سيستماتيک صورت گرفته است. در اين قسمت اشکال عدم شفافيت به شدت وجود دارد و اين موارد ناشي از اين است که معلوم نيست چه کسي در جايگاه مجوزدادن نشسته و براساس چه چيزي مجوز مي‌دهد. مکانيسم مجوزدهي ما غيرشفاف است. وقتي مکانيسمي قرار داديم تا خيلي سخت بشود مجوز گرفت آن هم در فضايي غيرشفاف پس همه تصميم‌گيري با فردي خاص است و روشن است که در آن فساد صورت مي‌گيرد. بگذاريد از تأثير شفافيت براي شما مثالي بزنم؛ فرض کنيد فردي که قرار است به عنوان نماينده گروه داروسازي در جلسه تعيين تعرفه دارو شرکت کند، به وضوح اعلام کند که مثلا چه شرکتي دارد، در چه بخشي فعاليت مي‌کند، چه چيزهايي توليد مي‌کند، عضو فلان کميته است و... وقتي فردي اينها را اعلام مي‌کند تا ديگران بتوانند ارتباط وضعيتش را با نظراتش بررسي کنند اگرچه در جايگاه تعارض منافع قرار گرفته اما نمي‌تواند دچار تخلف و فساد شود. وقتي معلوم نيست شخصي که آنجا نشسته چه دارد و جايگاهش چيست، فضاي دربسته‌اي داريم که معلوم نيست افراد در چه مکانيسمي انتخاب شدند و بر اساس چه منافعي نظر دادند. چهار متدولوژي اصلي براي تعارض منافع وجود دارد که مهم‌ترينش شفافيت است. اگر ما توضيح داديم که در حالت تعارض منافع چطور رفتار کرده و شفاف کرديم، مسئله‌اي نيست. براي مثال يکي از همکاران راديوتراپيست من از اقوام من هم هست. اگر من زماني که مريضي را پيش او مي‌فرستم روشن کنم که اين فرد را معرفي مي‌کنم نه به‌خاطر نسبت فاميلي‌اش با من بلکه به خاطر تخصص خوبش در اين حيطه، در اين حالت مريض هم اطمينان پيدا مي‌کند. راه دوم اين است که از ابتدا طوري عمل کنيم که در موقعيت تعارض منافع قرار نگيريم که البته هميشه هم نمي‌شود. راه سوم اين است که سيستم‌هاي ناظر قرار داده شوند؛ مکانيسمي براي چک‌کردن رفتار افراد در موقعيت تعارض منافع. مثلا وقتي قرار است افرادي را براي شرکت در شوراي تعرفه‌گذاري دارو انتخاب کنيم، تيمي خاص بايد موقعيت آن افراد را بررسي کند تا مشخص باشد اگر فلان فرد بيايد، براساس منافع خودش و اطرافيانش تصميم خواهد گرفت يا بر حسب عدالت.
ما چنين مکانيسمي در نظام سلامتمان داريم؟
به طور جدي نداريم. براي مثال کار من پيوند کبد است. وقتي قرار است درباره پيوند کبد تصميمي گرفته شود، بدون حضور ما متخصصان اين حيطه ممکن نيست. بهتر است سيستمي طراحي شود که نظرات افراد شنيده شود. چند نفر هم که کار خودشان پيوند نيست اما با اين حوزه آشنا هستند، چک کنند که نظرات براساس تعارض منافع است يا نه. چهارمين راه هم تصويب قانون است. مثلا مي‌شود قانوني تصويب کرد تا براساس آن اگر کسي در شوراي تعرفه حضور پيدا مي‌کند، نفع مستقيم از تصميمش نداشته باشد.
مدتي است نقش تعارض منافع در پروتکل درماني کرونا سؤالات زيادي برانگيخته. برخي ممانعت وزارت بهداشت براي استفاده يکي از داروها را بهانه مي‌دانند و عنوان مي‌کنند که پاي منافع برخي از مديران وزارت بهداشت در ميان است. ارزيابي شما از اين ماجرا چيست؟
من مطمئن نيستم؛ اما قطعا هر جا شفاف عمل نکنيم، قادر به پاسخ‌گويي هم نيستيم. داروهايي که براي کرونا مطرح شده؛ تا امروز هيچ‌يک کارايي ثابت‌شده براي درمان کرونا نداشته است؛ اما اصولا کليد حل تعارض منافع شفافيت است. مطرح شده که فلان دارو وارد کشور شده و در بخشي در حال ارزيابي است. تا اينجا هيچ چيز عجيب نيست؛ چيزي که عجيب است، اين است که معلوم نيست اين دارو چطور وارد شده و حالا چه کسي در حال آزمون داروست. فرض کنيد من با شرکت دارويي خاصي در ارتباط هستم. حالا دارويي که گفته مي‌شود در درمان مؤثر است، وارد مي‌شود و من خودم شروع به آزمون اين دارو مي‌کنم. آن هم به شکلي که خودم مي‌خواهم. ناظر مشخصي هم يا وجود ندارد يا اگر باشد، صوري است. اين ماجرا سراسر اشکال است؛ در‌حالي‌که اگر همين دارو مثل داروهاي قبلي کرونا وارد کشور مي‌شد و از روز اول چند گروه در چند بيمارستان با مجري مشخص و با پروپوزالي روشن آزمون را انجام مي‌دادند، نتايج را هم اعلام می‌کردند، مشکلي وجود نداشت. دارويي که احتمال تأثير مثبتش بر کرونا بيشتر است، تنها در يک بيمارستان مصرف شد. اين تعارض منافع است. چرا در اين بيمارستان خاص مصرف شده؟ آيا به‌اين‌دليل که صاحبان و منسوبان به اين بيمارستان اشخاص مهم‌تري بوده‌اند؟ اين تعارض منافع در خدمات عمومي است. البته در اينجا مطالعه‌اي هم که روي دارو صورت مي‌گيرد، محل بحث است. بايد شفاف شود که اگر قصد تست داروست، چرا فقط به اشخاص خاصي داده مي‌شود؟ اگر پاي منافعي در ميان نيست، خب شفاف شود. اعلام کنند که چرا اين افراد؟
يکي از نقاطي که به‌عنوان مرکز تعارض منافع از آن نام برده مي‌شود، نظام تعيين تعرفه‌هاي درماني است. شما دراين‌باره چطور فکر مي‌کنيد؟
اکنون نظام پزشکي نامه‌اي زده و ويزيت پزشکان را تعيين کرده است. تا چند سال پيش مسئول تعيين تعرفه بود؛ اما حالا که نيست، بايد به‌عنوان يک نهاد صنفي نظر خود را اعلام کند. اظهار‌نظر با تعيين تکليف متفاوت است؛ اما در همان اظهار‌نظر هم افراد بايد مباني نظرات‌شان را اعلام کنند و شوراي‌عالي تعرفه تصميم بگيرد. شورا دو نفر از گروه پزشکي و هفت نفر غير‌پزشک را در بر دارد؛ بنابراين غالب نظر با پزشکان نيست؛ اما همه بايد براي نظرات‌شان علت شفاف ارائه دهند. مثلا ممکن است در اين شورا نماينده بيمه با دلايل واهي جلوي افزايش تعرفه بحق را بگيرد؛ صرفا چون پول ندارد؛ بنابراين درباره تصميمات او هم بايد شفافيت وجود داشته باشد. در دو طرف ماجرا تعارض منافع وجود دارد و در نهايت شوراي عالي بيمه مسئول است تعارض منافع را رفع کند.
آيا خود شما با موقعيت مستقيمي از تعارض منافع در نظام سلامت برخورد داشته‌ايد؟
بله. وقتي کبدي را مي‌خواهيم پيوند بزنيم و دو گيرنده موقعيت مشابهي از نظر پزشکي دارند. براي کبد نوبت هم تعيين‌کننده نيست و فقط شرايط فيزيکي بيمار تعيين‌کننده است. اينکه منِ پزشک در اين موقعيت نمي‌دانم چه بايد بکنم؛ يعني در موقعيت تعارض منافع هستم. ممکن است من اين کبد را به گيرنده‌اي بدهم که براي من منفعتي دارد. ما در اين حالت تيمي پزشکي تشکيل داديم و با ايجاد شفافيت و حضور خود دو گيرنده در شرايط پزشکي آنان دقيق‌تر شديم تا فردي را که از پيوند‌نشدن بيشتر زيان مي‌بيند، انتخاب کنيم. اين ماجرا پيش چشم خود دو بيمار و با شفافيت کامل صورت گرفت. گيرندگان ممکن است در اين حالت پيشنهاد پول به پزشک بدهند و در اينجا هيچ ساختار مشخصي وجود ندارد. تعيين‌کننده فقط خود پزشک است. اين يک موقعيت آشکار تعارض منافع است.

شرق: مسئله تعارض منافع و به‌ویژه فعاليت افراد به‌طور هم‌زمان در بخش سياست‌گذاري‌هاي عمومي يک حوزه و بخش خصوصي همان حوزه معضلي است که در تمام بخش‌ها و ارگان‌هاي کشور وجود دارد. اخيرا با نامه‌اي که برخي از استادان، معاونان و وزير سابق بهداشت به دکتر نمکي، وزير بهداشت، نوشتند و شائبه‌هايي که درباره رفتار وزارت بهداشت در آزمون يکي از داروهاي مؤثر در بيماري کرونا شنيده مي‌شود، بحث تعارض منافع در نظام سلامت بيشتر بر سر زبان‌ها افتاده است. علي جعفريان، عضو هيئت‌علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران، در گفت‌وگو با «شرق» چهار عامل را در کنترل تعارض منافع مؤثر مي‌خواند که مهم‌ترين آنها شفافيت است. او معتقد است در نظام تعيين تعرفه دارو و تعيين تعرفه‌هاي درماني که بيشتر در معرض تعارض منافع هستند شفافيت مي‌تواند شديدا کارساز باشد. از نظر او وقتي پاي تخصص در ميان باشد اشکالي ندارد که افراد هم‌زمان با نقش‌آفريني در سياست‌گذاري‌هاي عمومي در بخش خصوصي هم فعاليت کنند، مشروط به اينکه پيش از گرفتن تصميمي فرضا درباره قيمت يک دارو، همه‌چيز را درباره خودشان اعلام کرده ‌باشند، ازجمله اينکه آيا خودشان يا اقوامشان در شرکتي دارويي سهام دارند يا نه. در اين حالت اگرچه افراد در موقعيت تعارض منافع هستند، اما اين تعارض منافع به فساد منتهي نخواهد شد. او با مصاديقي روشن امکان تعارض منافع در بخش‌هاي مختلف نظام سلامت را توضيح مي‌دهد.
شما پيش‌تر درباره تعارض منافع در نظام سلامت تحقيقات انجام داده‌ايد. فکر مي‌کنيد بيشترين مصداق تعارض منافع را ما در کدام بخش نظام سلامتمان داريم؟
مسئله تعارض منافع يک مشکل عمومي در کشور است و حتي دو سال پيش دولت سندي را منتشر کرد با موضوع تعارض منافع. اين بحثي عمومي است. در نظام سلامت اولويت کادر درمان بايد حفظ سلامت مردم باشد. هر عامل ديگري که اين هدف را مخدوش کند يا سعي کند جاي اين بنشيند تعارض منافع ايجاد مي‌کند. تعارض منافع دقيقا همين است که اولويتي ثانويه بتواند جاي اولويت اوليه ما را بگيرد. در نظام سلامت چه در حوزه بهداشت، چه درمان چه آموزش و پژوهش اولويت ما حفظ و ارتقای سلامت است. در هر يک از حوزه‌ها، چه بهداشت چه درمان و چه پژوهش، مصداق تعارض منافع کم نداريم. چيزي که خيلي واضح است و به چشم مي‌آيد تعارض منافع مالي است. مثلا اينکه افرادي از امتيازات استفاده مي‌کنند تا منفعت مالي بيشتري را براي خودشان ايجاد کنند مثل چيزي که درباره صنايع دارويي ما همواره مطرح می‌شده و مي‌شود تمام هم نخواهد شد چون اين جزء ماهيت آن رشته است؛ بايد داروي جديد توليد کنند و سعي کنند آن را بفروشند تا هزينه‌هايشان جبران شود تا اينجاي کار هم درست است منتها چون اين قضيه بعد صنعتي هم دارد و هزينه کلاني برايش گذاشته مي‌شود مسلما افراد روي بعد سود مالي هم متمرکزند. مسلم است وقتي در اين شبکه بخشي را کاناليزه کنيم تا منافع به سمت خاصي سوق داده شود وظيفه توليد به تعارض منافع مالي تبديل مي‌شود.
در حوزه آموزش‌وپژوهش هم ممکن است افراد دچار تعارض منافع باشند؟
بله. در آموزش وظيفه اين است که ضمن خدمات درماني، آموزش هم بدهيم اگر اين آموزش را طوري کاناليزه کنيم که منجر به شهرت و ديده‌شدن و موقعيت بهتر ما بشود، به تعارض منافع تبديل شده است. کسي که خوب آموزش مي‌دهد و خوب پژوهش مي‌کند طبيعتا شهرت هم پيدا مي‌کند و کار بدي نکرده اما اگر برداشت اين باشد که فرد به‌خاطر شهرتش کار مي‌کند اين نوعي از تعارض منافع است. البته قرارگرفتن در موضع تعارض منافع هم مشکلي ندارد اما اگر فرد در جايگاه تعارض منافع اهداف ثانويه را جايگزين هدف اصلي کند خطا رخ داده است. يک مصداق روشن آن کسي است که بودجه پژوهش مملکت را صرف پژوهشي مي‌کند که به درد کشور نمي‌خورد و فقط براي خودش مقاله‌اي به‌دنبال مي‌آورد براي کسب مقام بهتر يا شهرت بيشتر.
در بحث خدمات درماني مصاديق تعارض منافع کدام‌اند؟
مثلا پزشکي که براي منافع مالي فقط به‌دنبال مريض بيشتري باشد. اگر پزشک کارش را به‌درستي انجام دهد مسلما بيماران بيشتري خواهد داشت اما اگر به نيت بيشترشدن مريضانش کاري را انجام دهد در موضع تعارض منافع است؛ چون هدف ثانويه را جايگزين اولويت اصلی که درمان بيمار است، کرده است. البته همه ما ممکن است در موضع تعارض منافع قرار بگيريم، عملکرد ما در آن موضع مهم است. فرضا من به بيمارم می‌گويم به فلان بيمارستان برو و سي‌تي‌اسکن انجام بده مريض گمان مي‌کند چون شخص بنده در آنجا کار مي‌کنم براي منافع مالي خودم و آشنايانم او را به آنجا ارجاع مي‌دهم. پس پزشک موظف است براي بيمارش شفاف کند که به چه دليلي بيمار بايد به فلان داروخانه يا بيمارستان مثلا خصوصي مراجعه کند. تا بيمار اطمينان پيدا کند که اين پيشنهاد در جهت سلامت بيمار است نه منافع مالي پزشک. مردم اولين فرضشان اين است که اين پزشک با پزشک فلان بيمارستان يا فلان داروخانه زدوبند مالي دارد که البته در برخي موارد هم اين مورد وجود دارد، اينجا جايي است که تعارض منافع اثری منفي روي کار پزشک مي‌گذارد پس بايد بتواند از پيشنهاد خود دفاع کند و براي مريض شفاف کند که علت اين پيشنهاد چيست، عملکرد او وقتي قابل پذيرش است که علت پيشنهادش فقط ارتقای سلامت بيمار باشد نه هيچ چيز ديگري.
تعارض منافع در نظام تعيين تعرفه‌هاي درماني تا چه اندازه نقش‌آفرين است؟
تعيين تعرفه‌هاي درماني را افرادي انجام مي‌دهند که تعداد زيادي از آنها در کار طبابت هستند. بنابراين به صورت بالقوه در وضعيت تعارض منافع هستند. اگر اين افراد درباره رشته‌هاي خودشان تعرفه‌هايي بيش از آنچه بايد باشد تعيين کنند، يعني در وضعيت تعارض منافع دچار تخلف شده‌اند اما اگر مصارف مردم و جامعه پزشکي را در نظر بگيرند، مشکلي ندارد.
اين افراد درحالي‌که در بخش خصوصي فعال هستند، در سياست‌گذاري عمومي هم نقش دارند، اين طبيعتا ريسک است و احتمال فساد در آن بالاست.
قاعدتا بايد نماينده‌اي که از جامعه پزشکان براي تعيين تعرفه حضور پيدا مي‌کند، بتواند با ادله منطقي از نظراتش دفاع کند؛ در همه جاي دنيا همين‌طور است. وقتي قرار است تعرفه صنفي تعريف شود، نمي‌شود خود آن افراد را کنار گذاشت بلکه بايد به آن افراد هم حق دفاع از جايگاه خودشان را داد اما اينکه اين افراد به دنبال منافع رشته خودشان باشند، تعارض منافعي است که به خطا تبديل شده؛ مثلا شخصي که جراح است سعي دارد فقط تعرفه امور جراحي را بالا ببرد.
اگر معتقديد هم‌زماني فعاليت در بخش خصوصي و سياست‌گذاري‌هاي عمومي مي‌تواند مشکل‌ساز نباشد، مشکل‌سازنبودنش را دقيقا به چه چيزي مشروط مي‌کنيد؟
شفاف‌بودن. گرفتاري ما اين است که شفافيت نداريم. مثلا اينکه اصلا چرا فلان فرد براي دخالت در تعرفه‌گذاري انتخاب شده و اين فرد چرا فلان پيشنهاد را براي تعرفه فلان رشته مطرح مي‌کند.
مشکل مجوزهاي غيرمجازي که براي برخي شرکت‌هاي ساخت دارو و تجهيزات پزشکي صادر شده و پروانه‌هايي که برايشان اخذ شده، غالبا داشتن دو شغل هم‌زمان است. توضيح دهيد چطور بايد اين قسمت‌ها را شفاف کرد؟
اينجا تخلفي سيستماتيک صورت گرفته است. در اين قسمت اشکال عدم شفافيت به شدت وجود دارد و اين موارد ناشي از اين است که معلوم نيست چه کسي در جايگاه مجوزدادن نشسته و براساس چه چيزي مجوز مي‌دهد. مکانيسم مجوزدهي ما غيرشفاف است. وقتي مکانيسمي قرار داديم تا خيلي سخت بشود مجوز گرفت آن هم در فضايي غيرشفاف پس همه تصميم‌گيري با فردي خاص است و روشن است که در آن فساد صورت مي‌گيرد. بگذاريد از تأثير شفافيت براي شما مثالي بزنم؛ فرض کنيد فردي که قرار است به عنوان نماينده گروه داروسازي در جلسه تعيين تعرفه دارو شرکت کند، به وضوح اعلام کند که مثلا چه شرکتي دارد، در چه بخشي فعاليت مي‌کند، چه چيزهايي توليد مي‌کند، عضو فلان کميته است و... وقتي فردي اينها را اعلام مي‌کند تا ديگران بتوانند ارتباط وضعيتش را با نظراتش بررسي کنند اگرچه در جايگاه تعارض منافع قرار گرفته اما نمي‌تواند دچار تخلف و فساد شود. وقتي معلوم نيست شخصي که آنجا نشسته چه دارد و جايگاهش چيست، فضاي دربسته‌اي داريم که معلوم نيست افراد در چه مکانيسمي انتخاب شدند و بر اساس چه منافعي نظر دادند. چهار متدولوژي اصلي براي تعارض منافع وجود دارد که مهم‌ترينش شفافيت است. اگر ما توضيح داديم که در حالت تعارض منافع چطور رفتار کرده و شفاف کرديم، مسئله‌اي نيست. براي مثال يکي از همکاران راديوتراپيست من از اقوام من هم هست. اگر من زماني که مريضي را پيش او مي‌فرستم روشن کنم که اين فرد را معرفي مي‌کنم نه به‌خاطر نسبت فاميلي‌اش با من بلکه به خاطر تخصص خوبش در اين حيطه، در اين حالت مريض هم اطمينان پيدا مي‌کند. راه دوم اين است که از ابتدا طوري عمل کنيم که در موقعيت تعارض منافع قرار نگيريم که البته هميشه هم نمي‌شود. راه سوم اين است که سيستم‌هاي ناظر قرار داده شوند؛ مکانيسمي براي چک‌کردن رفتار افراد در موقعيت تعارض منافع. مثلا وقتي قرار است افرادي را براي شرکت در شوراي تعرفه‌گذاري دارو انتخاب کنيم، تيمي خاص بايد موقعيت آن افراد را بررسي کند تا مشخص باشد اگر فلان فرد بيايد، براساس منافع خودش و اطرافيانش تصميم خواهد گرفت يا بر حسب عدالت.
ما چنين مکانيسمي در نظام سلامتمان داريم؟
به طور جدي نداريم. براي مثال کار من پيوند کبد است. وقتي قرار است درباره پيوند کبد تصميمي گرفته شود، بدون حضور ما متخصصان اين حيطه ممکن نيست. بهتر است سيستمي طراحي شود که نظرات افراد شنيده شود. چند نفر هم که کار خودشان پيوند نيست اما با اين حوزه آشنا هستند، چک کنند که نظرات براساس تعارض منافع است يا نه. چهارمين راه هم تصويب قانون است. مثلا مي‌شود قانوني تصويب کرد تا براساس آن اگر کسي در شوراي تعرفه حضور پيدا مي‌کند، نفع مستقيم از تصميمش نداشته باشد.
مدتي است نقش تعارض منافع در پروتکل درماني کرونا سؤالات زيادي برانگيخته. برخي ممانعت وزارت بهداشت براي استفاده يکي از داروها را بهانه مي‌دانند و عنوان مي‌کنند که پاي منافع برخي از مديران وزارت بهداشت در ميان است. ارزيابي شما از اين ماجرا چيست؟
من مطمئن نيستم؛ اما قطعا هر جا شفاف عمل نکنيم، قادر به پاسخ‌گويي هم نيستيم. داروهايي که براي کرونا مطرح شده؛ تا امروز هيچ‌يک کارايي ثابت‌شده براي درمان کرونا نداشته است؛ اما اصولا کليد حل تعارض منافع شفافيت است. مطرح شده که فلان دارو وارد کشور شده و در بخشي در حال ارزيابي است. تا اينجا هيچ چيز عجيب نيست؛ چيزي که عجيب است، اين است که معلوم نيست اين دارو چطور وارد شده و حالا چه کسي در حال آزمون داروست. فرض کنيد من با شرکت دارويي خاصي در ارتباط هستم. حالا دارويي که گفته مي‌شود در درمان مؤثر است، وارد مي‌شود و من خودم شروع به آزمون اين دارو مي‌کنم. آن هم به شکلي که خودم مي‌خواهم. ناظر مشخصي هم يا وجود ندارد يا اگر باشد، صوري است. اين ماجرا سراسر اشکال است؛ در‌حالي‌که اگر همين دارو مثل داروهاي قبلي کرونا وارد کشور مي‌شد و از روز اول چند گروه در چند بيمارستان با مجري مشخص و با پروپوزالي روشن آزمون را انجام مي‌دادند، نتايج را هم اعلام می‌کردند، مشکلي وجود نداشت. دارويي که احتمال تأثير مثبتش بر کرونا بيشتر است، تنها در يک بيمارستان مصرف شد. اين تعارض منافع است. چرا در اين بيمارستان خاص مصرف شده؟ آيا به‌اين‌دليل که صاحبان و منسوبان به اين بيمارستان اشخاص مهم‌تري بوده‌اند؟ اين تعارض منافع در خدمات عمومي است. البته در اينجا مطالعه‌اي هم که روي دارو صورت مي‌گيرد، محل بحث است. بايد شفاف شود که اگر قصد تست داروست، چرا فقط به اشخاص خاصي داده مي‌شود؟ اگر پاي منافعي در ميان نيست، خب شفاف شود. اعلام کنند که چرا اين افراد؟
يکي از نقاطي که به‌عنوان مرکز تعارض منافع از آن نام برده مي‌شود، نظام تعيين تعرفه‌هاي درماني است. شما دراين‌باره چطور فکر مي‌کنيد؟
اکنون نظام پزشکي نامه‌اي زده و ويزيت پزشکان را تعيين کرده است. تا چند سال پيش مسئول تعيين تعرفه بود؛ اما حالا که نيست، بايد به‌عنوان يک نهاد صنفي نظر خود را اعلام کند. اظهار‌نظر با تعيين تکليف متفاوت است؛ اما در همان اظهار‌نظر هم افراد بايد مباني نظرات‌شان را اعلام کنند و شوراي‌عالي تعرفه تصميم بگيرد. شورا دو نفر از گروه پزشکي و هفت نفر غير‌پزشک را در بر دارد؛ بنابراين غالب نظر با پزشکان نيست؛ اما همه بايد براي نظرات‌شان علت شفاف ارائه دهند. مثلا ممکن است در اين شورا نماينده بيمه با دلايل واهي جلوي افزايش تعرفه بحق را بگيرد؛ صرفا چون پول ندارد؛ بنابراين درباره تصميمات او هم بايد شفافيت وجود داشته باشد. در دو طرف ماجرا تعارض منافع وجود دارد و در نهايت شوراي عالي بيمه مسئول است تعارض منافع را رفع کند.
آيا خود شما با موقعيت مستقيمي از تعارض منافع در نظام سلامت برخورد داشته‌ايد؟
بله. وقتي کبدي را مي‌خواهيم پيوند بزنيم و دو گيرنده موقعيت مشابهي از نظر پزشکي دارند. براي کبد نوبت هم تعيين‌کننده نيست و فقط شرايط فيزيکي بيمار تعيين‌کننده است. اينکه منِ پزشک در اين موقعيت نمي‌دانم چه بايد بکنم؛ يعني در موقعيت تعارض منافع هستم. ممکن است من اين کبد را به گيرنده‌اي بدهم که براي من منفعتي دارد. ما در اين حالت تيمي پزشکي تشکيل داديم و با ايجاد شفافيت و حضور خود دو گيرنده در شرايط پزشکي آنان دقيق‌تر شديم تا فردي را که از پيوند‌نشدن بيشتر زيان مي‌بيند، انتخاب کنيم. اين ماجرا پيش چشم خود دو بيمار و با شفافيت کامل صورت گرفت. گيرندگان ممکن است در اين حالت پيشنهاد پول به پزشک بدهند و در اينجا هيچ ساختار مشخصي وجود ندارد. تعيين‌کننده فقط خود پزشک است. اين يک موقعيت آشکار تعارض منافع است.