چالش‌های تأمین داروی بیماران صعب‌العلاج از کمبود تا هزینه‌ها
بلبشوی دارو
بر اساس موارد ثبت‌شده در صندوق حمایت از بیماران نادر و صعب‌العلاج که تحت نظر بیمه سلامت ایران فعالیت می‌کند، بیش از ۳۰۰ بیماری (شامل ۱۰۷ گروه بیماری) تحت پوشش این صندوق قرار دارد؛ صندوقی که برای کاهش هزینه‌های درمانی این بیماران ایجاد شده است.
سها شاهدی: بر اساس موارد ثبت‌شده در صندوق حمایت از بیماران نادر و صعب‌العلاج که تحت نظر بیمه سلامت ایران فعالیت می‌کند، بیش از ۳۰۰ بیماری (شامل ۱۰۷ گروه بیماری) تحت پوشش این صندوق قرار دارد؛ صندوقی که برای کاهش هزینه‌های درمانی این بیماران ایجاد شده است.
مسئله اصلی درمان بیماران صعب‌العلاج و نادر در کشور، «دارو» است. موضوعی که همواره به‌عنوان یکی از چالش‌های اصلی نظام سلامت نیز محسوب میشود، تأمین منابع مالی و دسترسی به دارو در برهه‌های مختلف و در شرایط تحریم کشور است.
بخشی از داروهای بیماران سرطانی توسط دولت، بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت و بخشی دیگر توسط صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج پوشش داده میشود و شرایط دقیق آن بستگی به نوع دارو، وضعیت بیمار و مرکز درمانی دارد؛ بااینحال، بیماران درباره تأمین هزینه برخی از داروها با چالش‌هایی جدی مواجه هستند.
داروی برخی از بیماران در مراکز دولتی و خدماتی مثل شیمی‌درمانی و رادیوتراپی که به صورت سرپایی انجام می‌شوند، معمولا رایگان یا با هزینه بسیار کم ارائه میشود. همچنین بیمارانی که بستری می‌شوند، اغلب بین پنج تا ۱۰ درصد هزینه‌ها را به‌عنوان فرانشیز پرداخت می‌کنند و مابقی توسط دولت یا بیمه جبران میشود. اما داروهای خاص، به‌ویژه داروهای جدید یا وارداتی که تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرند، برای بیماران بسیار گران بوده و هزینه‌ای از چند میلیون تا بیش از صد میلیون تومان در هر نوبت تحمیل می‌کند. برای مثال، برخی آمپول‌های شیمی‌درمانی مثل «کیترولاس» به‌تازگی تا ۷۰ میلیون تومان قیمت‌گذاری شده‌اند.
از طرف دیگر، سازمان‌های خیریه مثل مؤسسه محک، بهنام دهش‌پور و نور در برخی موارد به بیماران کمک مالی می‌کنند تا هزینه داروها و درمان را تأمین کنند؛ ولی این کمک‌ها همگانی نیست و به شرایط بیمار بستگی دارد. در سال‌های اخیر، کمبود داروهای وارداتی به دلیل تحریم‌ها و افزایش قیمت‌ها به دلیل حذف ارز ترجیحی (از چهارهزارو ۲۰۰ به ۲۸هزارو ۵۰۰ تومان) باعث شده هزینه داروها برای بیماران سنگین‌تر شود. در نتیجه، اگرچه بخشی از درمان‌ها و داروها رایگان یا یارانه‌ای هستند، اما بیماران سرطانی اغلب با هزینه‌های سنگینی مواجه می‌شوند که برای همه قابل تأمین نیست.
ارز ترجیحی در حوزه دارو نیز مانند حوزه‌های دیگر، مشکلات و آسیب‌های متعددی به همراه داشته که هم به اقتصاد کلان و هم به حوزه سلامت ضربه زده است. ایجاد رانت و فساد یکی از مسائل جدی در این زمینه بود. اختلاف زیاد بین نرخ ارز ترجیحی (۲۸هزارو ۵۰۰ تومان فعلی) و نرخ بازار آزاد (که گاهی به بالای 60 هزار تومان می‌رسید)، زمینه‌ساز رانت و سوءاستفاده شده بود. برخی شرکت‌ها یا افراد با دسترسی به ارز ترجیحی، دارو یا مواد اولیه را با قیمت یارانه‌ای وارد کرده و سپس در بازار آزاد به قیمت‌های گزاف فروخته‌اند. این موضوع نه‌تنها منابع دولتی را هدر داده، بلکه باعث شده دارو به دست بیماران واقعی نرسد.
همچنین تخصیص ناکارآمد ارز ترجیحی و تأخیر در پرداخت آن به شرکت‌های دارویی، تولید و واردات دارو را با مشکل مواجه کرده است. بسیاری از تولیدکنندگان به دلیل کمبود نقدینگی و تأمین‌نشدن به‌موقع مواد اولیه، نمی‌توانند نیاز بازار را برآورده کنند. در نتیجه، کمبود داروهای ضروری (مثل داروهای بیماران خاص یا سرطانی) شدت گرفته و بیماران مجبور به تهیه دارو از بازار سیاه با قیمت‌های نجومی شده‌اند.
از طرف دیگر، به دلیل تورم، هزینه‌های جانبی تولید (مثل حمل‌ونقل و بسته‌بندی) افزایش یافته و به دنبال آن افزایش قیمت‌ها علی‌رغم تخصیص یارانه نیز اجتناب‌ناپذیر شده است.
این نشان می‌دهد سیاست تثبیت نرخ ارز برای دارو، در عمل نتوانسته فشار هزینه‌ای را از دوش بیماران بردارد و حتی گاهی حذف تدریجی ارز ترجیحی (مثل تغییر از چهارهزارو ۲۰۰ تومان به ۲۸هزارو ۵۰۰ تومان) به گرانی بیشتر دامن زده است و به دنبال شرایط تحریم و کاهش درآمدهای ارزی، بار سنگینی بر دوش دولت گذاشته است.
بر این اساس، از سال 1401 ارز ترجیحی چهارهزارو 200 تومانی دارو حذف شد، اما برای برخی از داروهای وارداتی سرطانی تا یک سال بعد از آن ادامه پیدا کرد و سپس به مرور در سال 1403 به‌طور کامل حذف و این موضوع باعث افزایش قیمت دارو به‌ویژه در مورد داروهای تک‌نسخه‌ای که تحت پوشش بیمه نیستند، شد. دکتر رسول نظری‌فرد، مسئول داروخانه بیماران خاص و صعب‌العلاج، در این زمینه می‌گوید: «افزایش قیمت داروهای تک‌نسخه‌ای حداقل 20 درصد بوده و با توجه به اینکه بیمه نیستند، افزایش قیمت خیلی زیادی داشته‌اند و بیماران از این نظر تحت فشار هستند.
نهادهای حمایتی مانند بنیاد امور بیماران خاص (تنها در یک مرکز درمانی)، مؤسسه ثمر، امدادگران عاشورا و چند مؤسسه حمایتی دیگر، درصدی از هزینه بیمار را جبران می‌کنند. هزینه داروهای بیماران سرطانی که در داخل تولید می‌شوند، بسیار ناچیزی است، اما همین داروهای ایرانی نیز در برخی از موارد قیمت‌هایی حدود ۱۰ تا ۱۲ میلیون تومانی دارند و به‌طور کلی این‌گونه نیست که بگوییم داروهای بیماران سرطانی به صورت رایگان در اختیار آنها قرار می‌گیرد. مثلا هر ۲۰ عدد از داروی تولید داخل زاکاریا، بیش از ۱۲ میلیون تومان هزینه دارد و دو ویال آن حدود ۳۰ میلیون تومان هزینه دارد که با پوشش بیمه‌ای، پرداختی بیمار به ۱۰ میلیون تومان می‌رسد، اما همین میزان نیز برای خانواده بیمار سنگین است. بنابراین نمی‌توان گفت که داروی بیماران صعب‌العلاج رایگان است. البته در مورد داروهای عادی، پرداختی از جیب بیماران به‌‌مراتب کمتر است، ولی زمانی که بیماری وارد فازهای پیشرفته‌تر میشود، داروها نیز قیمت‌های بیشتری دارند. همچنین برای داروهای تک‌نسخه‌ای که اصلا شامل هیچ پوشش بیمه‌ای نیستند، عدد پرداختی توسط بیماران بسیار بیشتر است».
این در حالی است که در موارد متعدد، بیماران با وجود در دسترس بودن داروی تولید داخل، درخواست نمونه خارجی دارو را دارند و از خرید داروی تولید داخل امتناع می‌کنند. نکته اینجاست که با وجود اینکه داروی خارجی هزینه بسیار بیشتری نسبت به نمونه داخلی دارد، اما به هر حال بیماران بسیاری در انتخاب بین داروی تولید داخل با پوشش بیمه‌ای و داروی برند با هزینه بالاتر، داروی برند را ترجیح می‌دهند؛ درصورتیکه برای دسترسی به این داروها مشکل وجود دارد و هرگز در فهرست کمبودهای دارویی عنوان نمی‌شوند.
دکتر نظری‌فرد می‌گوید: «واردات داروهای چینی به کشور ممنوع است و هیچ داروی چینی به کشور وارد نمی‌شود. داروی بیماران صعب‌العلاج از هند، اروپا و تولید داخل تأمین میشود. از این میان، 95 درصد داروهای هندی وارداتی، به‌ویژه در زمینه داروهای انکولوژی، نتوانسته‌اند رضایت پزشکان و بیماران را جلب کنند؛ اکثر آنها معتقدند که این داروها چه از لحاظ اثربخشی و چه از لحاظ عوارض جانبی، با نمونه‌های اروپایی قابل مقایسه نیستند. بااینحال، تفاوت قیمت هم بین داروی هندی و اروپایی با داروی تولید داخل فاحش است. برای مثال، در داروی هرسبتین به ازای هر ویال نزدیک به 30 میلیون تومان اختلاف قیمت وجود دارد.
دکتر سید‌حیدر محمدی، رئیس سابق سازمان غذا و دارو، در این زمینه می‌گوید: «تقاضا برای داروی برند درواقع از سوی پزشکان القا میشود و بیماران نیز به تبع آن دنبال داروی برند هستند. برای مدیریت کمبودها، باید فرهنگ در پزشکان اصلاح شود؛ یعنی اگر داروی تولید داخل با‌کیفیت در بازار وجود دارد، طبیعتا نباید داروی وارداتی تجویز شود. دلیل این موضوع نیز شرایط ویژه‌ای است که کشور در آن قرار دارد. به هر حال، منابع حوزه سلامت محدودیت دارند و نقل‌و‌انتقالات ارزی با سختی و موانعی مواجه است. بنابراین با اصلاح فرهنگ تجویز از طریق معاونت درمان، انتقال آن به پزشکان می‌تواند بخش مهمی از این مشکل را مدیریت کند.
اصولا واردات دارویی که مشابه تولید داخل دارد، ممنوع است. بنابراین ۹۵ درصد بازار از مسیر تولید داخل تأمین میشود و با توجه به درخواست برخی پزشکان و در پاسخ به نیاز بیماران، پنج درصد از نیاز بازار مجوز واردات گرفته و از برند اصلی و بازار آزاد تأمین میشود. اما چنانچه گفته شد، منابع کشور اجازه نمی‌دهد که در کنار دارویی که از مسیر تولید داخل تأمین میشود، منابع ارزی را صرف واردات چنین داروهایی کرد.
او در پاسخ به این پرسش که نظام سلامت چرا دسترسی داروی برند با نرخ ارز آزاد را برای بیماران فراهم نمی‌کند؟ عنوان کرد: به هر حال تولیدکنندگان داخلی با تلاش فراوان موفق به تولید دارو می‌شوند و اگر داروی برند بدون هیچ محدودیتی در بازار وارد شود، ممکن است مصرف‌کننده حتی بدون در نظر گرفتن وضعیت کیفیت آن، به مصرف داروی وارداتی سوق پیدا کند. در چنین شرایطی، مشخصا تولید داخل آسیب می‌بیند. در این شرایط، وقتی می‌توانیم دارو را از مسیر امن و در دسترس تأمین کنیم، باید وابسته به تأمین داروهای خارجی باشیم».
بارها عنوان شده است که 9۸ درصد داروهای مورد نیاز کشور از مسیر تولید داخل تأمین میشود. این در حالی است که دو درصد داروی وارداتی عمدتا داروهای مورد نیاز بیماران صعب‌العلاج مانند سرطان و بیماری‌های نادر است که تولید آنها یا پرهزینه بوده و در داخل توجیه اقتصادی ندارد یا اینکه نیاز به فناوری بسیار پیچیده مانند تولید داروی بیماران MPS دارد.
اگرچه همه بازار دارو ارزبر نیست، اما دو تا 2.2 میلیارد دلار از ارز دارو صرف همین بخشی میشود که ارزبری دارد؛ یعنی حدود 48 درصد ارز دارو برای دو درصد داروهای وارداتی صرف میشود.
درباره کمبود داروهای بیماران در کشور، همواره تعداد آنها و مؤلفه‌های اعلام کمبود محل بحث و مناقشه بوده است و معمولا پس از اعلام یک عدد به‌عنوان تعداد اقلام دارویی دچار کمبود، مسئولان سازمان غذا و دارو عدد را غیر‌کارشناسی اعلام کرده‌اند.
بر اساس اعلام سازمان غذا و دارو، داروهای برند جزء کمبودهای دارویی محسوب نمی‌شوند و تنها ملاک اعلام کمبودها، داروهای ژنریک هستند. همچنین درباره کمبودهای دارویی، ذخیره زیر یک ماه، زیر دو ماه و زیر شش ماه نیز وجود دارد که در صورت تأمین‌نشدن به‌موقع آنها در بازار، بیماران برای تأمین آن دچار بحران می‌شوند.
دکتر نظری‌فرد با اشاره به اینکه دو دسته کمبود داروی ژنریک و برند مطرح است، می‌گوید: «در حال حاضر، عمده داروهایی که با عنوان کمبود مطرح میشود، مربوط به داروهای برند است تا ژنریک. کمبودهای دارویی ژنریک خیلی محسوس نیست و همواره بین 30 تا 40 قلم کمبود در کشور داریم. ولی در حال حاضر بیشترین کمبود مربوط به داروهای برند است که بیماران برای تهیه آن با مشکل مواجه هستند. برای مثال، اسپری «سرتاید» یا داروی «پرولیا» که نمونه داخلی داشته و در بازار موجود است، اما بیماران برای تهیه نمونه خارجی این دارو با چالش مواجه هستند.
بسیار از کمبودهای دارویی در کشور نیز مقطعی هستند و در فواصل زمانی مختلف تأمین می‌شوند. کمبودهای دائمی دارویی در دراز‌مدت به ندرت پیش می‌آید و مشکل عمده و حادی وجود ندارد».
چرا دارو در ناصرخسرو هست اما در داروخانهها نیست؟
دکتر رسول نظری‌فرد در پاسخ به این پرسش می‌گوید: قسمتی از داروهایی که در ناصرخسرو وجود دارد، از شرکت‌های تأمین‌کننده، شرکت‌های پخش و حتی داروخانهها و به صورت عامدانه درز پیدا می‌کند. یک قسمت هم توسط خانواده بیماران به ناصرخسرو می‌رسد؛ به این ترتیب که فرد نسخه را تأمین می‌کند، اما بیمار به جای مصرف، ترجیح می‌دهد داروی خود را به دلیل اختلاف قیمت درخور توجه آن با بازار آزاد، به کاسبان ناصرخسرو بفروشد. درواقع می‌توان گفت 30 تا 40 درصد دارویی که در ناصرخسرو و بازار آزاد وجود دارد، توسط خود بیماران به فروش می‌رسد.
بخشی از داروها نیز با نسخه‌های جعلی توسط دلالان از داروخانهها به بیرون نشت می‌کند و یک قسمت دیگر نیز به دلیل ضعف نظارت بر توزیع از زنجیره رسمی خارج میشود که نمی‌توان آن را کتمان کرد.
دکتر نظری‌فرد دلایل کمبود دارو را مانند مسئولان کشور به مسائل مالی و در سطح کلان‌تر حوزه سیاست و تحریم‌ها مرتبط می‌داند و می‌گوید: «برای بسیاری از داروها، قیمت‌های دستوری داده میشود که چه برای تولیدکننده و چه برای واردکننده به‌صرفه نیست و با توجه به تأخیر پرداخت‌های بیمه، به‌طور کلی تأمین‌کنندگان علاقه‌ای به تأمین داروهایی با حاشیه سود پایین‌تر ندارند.
وقتی بیمه‌ها بدهی خود را با تأخیر چندین‌ماهه به داروخانهها پرداخت می‌کنند، داروخانه نیز نمی‌تواند بدهی شرکت‌های پخش را به‌موقع پرداخت کند. همچنین شرکت‌های پخش نمی‌توانند به تعهدات خود در قبال شرکت‌های تأمین‌کننده پایبند باشند. بنابراین دومینو و زنجیره معیوبی شکل گرفته و باعث شده صنعت دارو با ورشکستگی مواجه شود و عدم تأمین نقدینگی نقش مؤثری در تأمین داروها در این زنجیره داشته باشد و بسیاری از داروها از دسترس بیماران خارج شود.
بخشی از کمبودها هم به دلیل تحریم‌ها اتفاق افتاده است که پیچیده‌شدن نقل‌و‌انتقالات مالی و عدم تمایل برخی از شرکت‌های تولیدکننده، باعث میشود رویه تأمین دارو با مشکلات عدیده مواجه شود».
اگرچه به نظر فعالان بازار دارو، شاید بتوان گفت یکی از راهکارهای برون‌رفت از زنجیره معیوب تأمین دارو در کشور، دستوری‌نبودن قیمت‌گذاری باشد و شرکت‌های مختلف بتوانند با بیمه‌های پایه، داروها را تحت پوشش قرار بدهند و هر شرکتی که داروی خود را با کیفیت بهتری به بیماران عرضه کند، قیمت بیشتری نیز داشته باشد و بیمار این حق را داشته باشد که با توان مالی مختلف داروی مد‌نظرش را انتخاب کند و با آن تحت درمان قرار بگیرد. داروهای برند با ارز آزاد وارد کشور شوند و بیماران در صورت انتخاب و پرداخت هزینه، بتوانند از آن بهره‌مند شوند.
البته این راهکار یک راهکار اتوپیایی و به عبارت دیگر مدینه فاضله است و کشور در شرایط اجرای چنین برنامه‌ای قرار ندارد.
نقاط ضعف دارو
موضوعی که به نظر می‌رسد سیستم تأمین دارو در آن به‌شدت عملکرد ضعیفی دارد، نظارت است؛ چه در پخش و چه در داروخانهها. درواقع خلأ نظارت مناسب به نقطه‌ضعف بزرگی برای سیستم بهداشت و درمان کشور تبدیل شده است. به نظر می‌رسد نظارت بر اینکه دارو از چه راه‌هایی از زنجیره سالم وارد زنجیره سیاه و بازار غیر‌رسمی میشود، کاری فراسازمانی است و نهادهای امنیتی باید در این زمینه ورود کنند.
مسئول داروخانه بیماران خاص می‌گوید: «عملکرد بیمه‌ها در سیستم بهداشت و درمان کشور در سطح ضعیف قرار دارد و در حال حاضر بدهی خود را با هفت ماه تأخیر به داروخانهها پرداخت می‌کنند. این یعنی داروخانهها داروی خود را با ارز ۵۰ یا ۶۰ هزار تومانی تهیه کرده و پس از دو ماه مبلغ آن را به شرکت‌های پخش پرداخت می‌کنند و پس از هفت ماه پول خود را با حاشیه سود پنج یا شش درصدی و کسر مالیات از طریق بیمه‌ها دریافت می‌کنند که عملا در بسیاری از مواقع، فروش داروها به صورت بیمه‌ای برای داروخانه‌داران از لحاظ اقتصادی قابل توجیه نیست و آنها را در آستانه ضررهای سنگین مالی قرار داده است.
علاوه بر این، داروخانهها به دلیل عملکرد ضعیف بیمه‌ها، به سمتی سوق پیدا می‌کنند که با آزاد‌فروشی یا فساد از خطر ورشکستگی جلوگیری کنند. از طرفی دولت نیز در پرداخت به‌موقع سهم دارویار عملکردی بسیار ضعیف داشته و داروخانهها را در معرض فروپاشی اقتصادی قرار داده است. در هیچ کجای دنیا هیچ شرکت، نهاد یا دولتی زیر بار قراردادی نمی‌رود که دارو را تهیه و با نرخ بیمه‌ای به بیمار عرضه کند و منتظر بماند تا با چندین ماه تأخیر پول خود را پس از کسورات دریافت کند و در عین حال نتواند به هیچ ارگانی شکایت کند».
واردات فوریتی داروها از جمع‌کن، پرکن تا مدیریت بحران
یکی از روالی که در تأمین کمبودهای دارویی در چند سال اخیر مورد انتقاد کارشناسان حوزه دارو قرار گرفت، واردات فوریتی داروها بوده است که بیشتر در زمینه داروهای حساس رخ می‌دهد.
منتقدان معتقد بودند واردات داروی فوریتی برای بیماران حساس، با این توجیه که در کوتاه‌ترین زمان، ارزان‌ترین دارو باید تأمین شود، می‌تواند آثار جبران‌ناپذیری را بر سلامت بیماران بگذارد. یکی از بزرگ‌ترین انتقادها به واردات فوریتی، عدم اطمینان از کیفیت داروهاست. برخی گزارش‌ها نشان می‌دهند که شرکت‌های فوریتی ممکن است داروها را از منابع نامعتبر (مثل عمده‌فروشی‌های ترکیه، هند یا آلمان که مجوز رسمی ندارند) تأمین کنند. این موضوع خطر ورود داروهای تقلبی یا بی‌کیفیت را افزایش می‌دهد که برای بیماران سرطانی با شرایط حساس می‌تواند عواقب جبران‌ناپذیری مثل تشدید بیماری یا حتی مرگ به دنبال داشته باشد.
همچنین واردات فوریتی معمولا به دلیل شرایط اضطراری، بدون طی مراحل کامل ثبت و ارزیابی کیفی انجام میشود. این سرعت عمل، نظارت دقیق سازمان غذا و دارو را محدود می‌کند و امکان بررسی استانداردهای تولید، حمل‌ونقل و نگهداری داروها کاهش می‌یابد. در نتیجه، احتمال ورود داروهای تاریخ‌‌گذشته یا آسیب‌دیده بیشتر میشود.
از طرفی، اگرچه هدف از واردات فوریتی، دسترسی سریع به دارو است، اما این داروها اغلب با قیمت‌های بالا به دست بیماران می‌رسند. سید‌حیدر محمدی، رئیس سابق سازمان غذا و دارو، در‌این‌باره می‌گوید: «تفسیرها در مورد واردات فوریتی دارویی اشتباه است. ما زمانی دارویی را فوریتی وارد می‌کنیم که در مورد آن دارو به فوریت رسیده باشیم. قطعا سیاست‌گذار به دنبال این نیست که دارو را از مسیر واردات تأمین کند، اما اگر بنا بر هر دلیلی تأمین دارو در کشور با مشکل مواجه شود یا تولید داخل کفاف بازار را ندهد، مجبور به واردات آن در کمترین زمان هستیم.
واردات دارو از دو مسیر فوریتی و ثبتی در کشور پیگیری میشود و اولویت سیاست‌گذار نیز این است که دارو به صورت ثبتی وارد شود؛ یعنی به شرکت ثبتی اجازه می‌دهیم داروی کمبود‌شده را وارد کند. اما اگر ثبتی وجود نداشته باشد، پروسه آن یک سال زمان نیاز دارد؛ در این مواقع مجبور به تأمین از مسیر فوریت هستیم. درواقع درصورتیکه شرکت ثبتی برای واردات آن دارو در دسترس نباشد، می‌توان از طریق فوریت که مسیری آلترناتیو برای تأمین داروهای دچار کمبود شده است، داروی بیماران را در کمترین زمان تأمین کرد. این لزوما به معنای تأمین داروی بی‌کیفیت نیست. در این مسیر، اغلب دارو از هند و ترکیه تأمین میشود. البته داروهای فوریت می‌توانند از اروپا نیز تأمین شوند، به شرط اینکه شرکت خارجی آن را در اختیار ما قرار دهد. بنابراین معنای واردات فوریتی دارو، این است که داروی دچار کمبود شده در کمترین زمان تأمین شود. افرادی که منتقد واردات فوریتی دارو هستند، اغلب کسانی هستند که خودشان واردکننده ثبتی هستند و رقابتی بین آنها وجود دارد.
